De wervelkolom
Dit filmpje geeft meer uitleg over de structuur van de wervelkolom.
Verfijn uw keuze via het menu hiernaast.
Hernia in de rug (lumbaal) – Diagnose
Ons lichaam heeft in totaal 24 wervels, met tussen elke twee wervels een tussenwervelschijf of 'discus'. Samen vormen zij onze rug van aan het hoofd tot aan het bekken. De discus laat bewegingen toe tussen de wervels onderling en vangt zeker ook de schokken op als we stappen of springen. De discus is in feite een ovale schijf met aan de buitenrand concentrische lamellen en binnenin een zachte kern. De lamellen (of 'annulus fibrosus') houden de binnenste zachte kern (of 'nucleus pulposus') vast. De zachte kern bestaat voor een groot gedeelte uit water dat wordt opgenomen uit de omliggende weefsels. 's Nachts zuigt deze kern zich vol water en overdag wordt dit water er door de zwaartekracht terug uitgeperst. We zijn daarom 's morgens ook langer dan 's avonds.
Naarmate we ouder worden (vanaf de leeftijd van 25 jaar!) wordt deze kern echter minder soepel en verdroogt hij (we krimpen). Ook de annulus rondom wordt minder elastisch en bij zware belasting kunnen er kleine scheurtjes optreden in deze annulus. Op dat ogenblik voelen we dit aan als acute lage rugpijn of 'lumbago' (zie discusdegeneratie).
Uiteindelijk kan er een grote scheur ontstaan waardoor de nucleus bijna de schijf verlaat. Door deze uitpuiling drukt de schijf nu op de nabijgelegen zenuw, waardoor niet alleen lage rugpijn ontstaat maar ook pijn in het been of 'ischias'.
In 80 % zal deze scheur genezen binnen 6 weken mits behoorlijke behandeling.
De echte discus hernia (Latijn voor breuk) ontstaat wanneer de schijf het helemaal begeeft en de nucleus of zachte kern helemaal naar buiten komt. Op dit ogenblik zal vnl. De pijn in het been primeren. Deze hernia komt soms in aanmerking voor heelkundige behandeling. Hierbij is het doel de uitgebroken zachte kern te verwijderen, waardoor de platgedrukte zenuw terug kan worden vrijgemaakt.
Van zodra de annulus scheurtjes begint te vertonen is de schijf beschadigd en kan Uw rug mogelijk een zwakke plek blijven. Dit wil niet zeggen dat u niets meer mag of kan doen, wel dat uw activiteit en sport best aangepast worden aan deze situatie. Hetzelfde geldt na een discus hernia operatie.
Chirurgische behandelingsmogelijkheden van een discushernia
- Micro-Endoscopische Discectomie
Hierbij trachten we op endoscopische wijze (zgn. 'kijkoperatie') het gehernieerde stuk discus te verwijderen. Deze techniek is in onze dienst de standaard behandeling voor een discus hernia. We kunnen immers minimaal invasief (insnede van 16 mm) het vervelende stukje discus verwijderen. De ingreep gebeurt liefst onder algemene narcose. Dit biedt het meeste comfort aan chirurg en patiënt. Je moet als patiënt immers in een oncomfortabele houding liggen gedurende soms wel 1uur (zie operatietechniek). Op vraag van de patiënt of om medische reden wordt de ingreep ook onder locoregionale verdoving uitgevoerd. Hierbij wordt dan een combinatie van peridurale en rachi anesthesie toegepast. Uiteindelijk komt het erop neer dat via een systeem van steeds breder wordende buizen een werkschacht wordt gecreëerd in de rug, waarop dan een camera en een koudelichtbron worden geplaatst voor optimaal zicht. De chirurg kijkt op een monitor. Via deze schacht kunnen alle bewerkingen gebeuren. Het hernia fragment wordt verwijderd, zodat de zenuwwortel vrij komt (zie operatiefilm). Nadien wordt nog nagekeken of er nog losse nucleus pulposus fragmenten aanwezig zijn. Indien ja, dan worden deze ook verwijderd om een snel hernia recidief te voorkomen. Nadien wordt de werkschacht verwijderd en de huid gesloten met huidlijm.
Na 24 h kan de patiënt het ziekenhuis verlaten. Hij/zij kan dan rondlopen, trappen doen en zelf instaan voor lichaamshygiëne. Het heffen van voorwerpen is verboden gedurende één maand omdat de annulus terug moet dichtgroeien.
Soms (in 5%) treedt een recidief op en dan meestal de éérste weken. Doorheen de nog zwakke plek in de annulus hernieert dan terug een stukje nucleus. Bij invaliderende pijn zal terug voorgesteld worden eenzelfde ingreep uit te voeren. Wanneer dan nogmaals een hernia optreedt, zal Uw chirurg meestal een discusvervangende ingreep (arhtrodese of discusprothese) voorstellen om in de toekomst hernia's te vermijden.
- Microdiscectomie
Dit was vroeger de 'golden standard' en wordt nu nog toegepast in de meeste ziekenhuizen. Uiteindelijk gaat het om dezelfde ingreep als hierboven beschreven, doch met een insnede van 3 tot 6 cm en met behulp van een operatiemicroscoop. Het biedt het voordeel aan de chirurg wat meer bewegingsvrijheid te hebben. Voor de patiënt is er geen voordeel. De wonde is groter, het trauma toegebracht aan de rugspieren is groter, de hospitalisatieduur is langer, de revalidatie duurt langer, en het is duurder (wegens langere hospitalisatie). Ombepaalde medische reden, die Uw chirurg zal verduidelijken, kan het wel gebeuren dat wij U deze techniek voorstellen.
- Volledige Discectomie
Dit impliceert dat getracht wordt via beide kanten de volledige tussenwervelschijf te verwijderen. Dit wordt bij ons niet toegepast, omdat we vinden dat dan de verwijderde schijf moet vervangen worden. We passen deze enkel toe bij een tweede recidief hernia, waarna dan ook de volledige schijf wordt vervangen (arhtrodese of discusprothese)
Vermits deze technieken in 90% een succes kennen (= minstens 50% pijnvermindering en de patiënt is tevreden met het resultaat), zien wij vooralsnog geen reden om meer invasieve, meer risicovolle en duurdere ingrepen voor te stellen bij de behandeling van een discus hernia. Er is op dit ogenblik GEEN wetenschappelijk bewijs dat een andere dan de voorgestelde chirurgische techniek beter zou zijn.
Lees hier meer in het geïllustreerd EOS artikel:
Hernia in de rug (lumbaal) – Behandeling
zie "behandeling Discus Hernia"
Artrose in de nekwervels - Achterhoofdspijn kan verminderd worden door een serie van drie blokkades van de achterhoofdszenuw met een plaatselijke verdoving en een corticosteroid. Eventueel kan een definitieve blokkade overwogen worden met behulp van verhitting of bevriezing.
Aangezichtspijn: Het komt af en toe voor dat een hernia van de tussenwervelschijven tussen de nekwervels aanleiding geeft tot aangezichtspijn, meestal in combinatie met nekpijn.
Nekpijn : Een hernia van een tussenwervelschijf in de nek geeft meestal éérst klachten in de nek, met nadien ook uitstralende pijn naar de schouder en eventueel ook naar de arm, zelfs tot in de vingertoppen.
Onderstaande filmpjes laten U het voordeel zien van een operatieve behandeling, waarbij de zieke tussenwervelschijf wordt vervangen door een prothese, die de beweeglijkheid van een gezonde tussenwervelschijf zo veel mogelijk tracht na te bootsen.
Dit is de normale bewegingsvrijheid van de normale nekwervels.
Bij artrose van de tussenwervelschijf wordt deze laatste soms vervangen door een "kunstschijfje" dat twee wervels met elkaar verbindt. We noemen dit een cervicale artrodese (= letterlijk : vastzetten van gewrichten).
Dit geeft goede resultaten naar pijnbestrijding, doch kijk zelf hoe de schijf boven de "kunstschijf" extra hard moet bewegen om de nekwervels mobiel te houden.
Deze schijf zal dan ook sneller slijten, met het opschuiven van het probleem als gevolg.
Recent werd een echte prothese ontwikkeld, waarbij de bewegingen en de schokdempende functie van een normale gezonde tussenwervelschijf worden nagebootst.
Met deze prothese ter plaatse kan een normale beweeglijkheid van de nekwervels worden bekomen, zonder overbelasting van de naburige tussenwervelschijven dit keer.
Hernia in de rug (lumbaal) - Meest gestelde vragen
Antwoorden op de 10 meest gestelde vragen over lumbale (rug) discus hernia. Vermits deze brochure werd opgesteld voor Vlaamse zowel als Nederlandse patiënten komen er typisch Vlaamse, maar ook typisch Nederlandse woorden in voor. De antwoorden hier neergeschreven zijn echter het resultaat van lang en zorgvuldig overleg tussen voornamelijk Nederlandse en Vlaamse pijnspecialisten.
1. Wat is een hernia?
De wervelkolom bestaat uit gestapelde wervels. Tussen twee wervels zit een elastische tussenwervelschijf die schokken opvangt en zorgt dat de wervels ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. Er is ook een holte voorzien die , als de wervels op elkaar gestapeld zijn, het wervelkanaal vormt en waarin zich het ruggenmerg bevindt. Het ruggenmerg vertakt zich tussen elke twee wervels in zenuwwortels die het lichaam in gaan, waardoor deze zenuwwortels zich vlak bij de tussenwervelschijf bevinden.
Een hernia betekent letterlijk een “uitstulping”, in dit geval van een tussenwervelschijf, wat veroorzaakt wordt door een daling van het vochtgehalte en de elasticiteit van deze tussenwervelschijf. In de lage rug kan zo’n uitstulping een ontsteking veroorzaken en/of druk geven tegen één of meerdere zenuwwortels waardoor pijn ontstaat.
2. Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een hernia?
Een erfelijke aanleg, een grote lichaamslengte, zwaar lichamelijk werk (vooral gecombineerd met frequent vooroverbuigen en draaien van de wervelkolom), stress, roken, en meerdere dagen per week meer dan 2 uur autorijden, verhogen het risico op klachten door een hernia.
3. Geeft een hernia altijd pijnklachten?
Nee. Waarschijnlijk heeft 20% tot zelfs 76% van alle volwassenen een lage rughernia zonder dat zij klachten ervaren. Waarschijnlijk ontstaan uitstralende pijnklachten pas wanneer een hernia een ontstekingsreactie veroorzaakt van een nabijgelegen zenuwwortel.
4. Komt een hernia alleen in de lage rug voor?
Nee. Een hernia kan op elke plaats in de wervelkolom optreden, maar de meeste hernia’s komen in de lage rug voor omdat dat deel het zwaarst belast wordt.
5. Is het nodig om een hernia te bevestigen met beeldvorming?
Nee. Indien de klachten relatief beperkt zijn en er zijn geen alarmsignalen, dan is beeldvorming door een MRI of CT-scan niet nodig, omdat het geen invloed heeft op de behandeling. Alleen wanneer u uitzonderlijk veel klachten heeft , alarmsignalen vertoont of een epidurale corticosteroïden inspuiting of rugoperatie overweegt, is aanvullend onderzoek nodig.
6. Welke klachten kunnen optreden bij een hernia?
De bekendste symptomen zijn rugpijn en uitstralende pijn in bil of been die gepaard kan gaan met een doof gevoel (voosheid), krachtverlies en/of vermindering van reflexen. Niezen, hoesten en persen kunnen de pijn verergeren. Typisch voor een lage rughernia is scherpe pijn in één been, die het pad van de betrokken zenuw volgt. Soms is er wel pijn in het onderbeen en de voet, maar minder of geen pijn in de rug.
7. Wat zijn de toekomstperspectieven bij een hernia?
Meestal geneest een hernia spontaan, bij een controle MRI of CT-scan na bijvoorbeeld een jaar kan deze verdwenen zijn. Toch houden veel patiënten in wisselende mate rugklachten. De beenpijn verdwijnt vaak, maar eventuele gevoelsstoornissen, reflexverschillen en krachtverlies kunnen geruime tijd tot zelfs levenslang aanwezig blijven, zowel na een conservatieve behandeling (medicatie, fysiotherapie,..) als na een rugoperatie.
8. Hoe wordt beenpijn eerst aangepakt ?
75% van de patiënten herstelt spontaan binnen 3 maanden. Daarom heeft een conservatieve behandeling van pijnmedicatie, ontstekingsremmers en blijven bewegen de voorkeur. Indien de beenpijn spontaan vermindert of niet te fel is, mag u fysiotherapie/kinesitherapie proberen. Als de uitstralende pijnklachten na 6 tot 8 weken duidelijk verbeterd zijn, is het verstandig dit beleid voort te zetten.
Corticosteroïden inspuiting
Bij hevige beenpijn en als pijnstillers onvoldoende helpen, kan een epidurale inspuiting met corticosteroïden de pijn sneller verminderen. Vooral de eerste maanden na het begin van de klachten zal zo’n injectie effectief zijn. Het pijnstillend effect van de behandeling kan tot 3 maanden duren.
9. Wanneer kan ik me laten opereren ?
Bij onhoudbare pijn, of als uw klachten na circa 6 tot 12 weken onvoldoende zijn afgenomen, is een operatie om de uitstulping weg te nemen te overwegen. Op de korte termijn bevordert een operatie het herstel en zullen de beenpijn en spierkracht sneller verbeteren. Op de lange termijn geeft een operatie echter geen garantie op betere resultaten dan gewoon afwachten en het nemen van pijnmedicatie, fysiotherapie... Bovendien kunt u na een operatie nog steeds last hebben van verminderde spierkracht of een doof gevoel. De aanwezigheid van alleen of voornamelijk rugpijn is geen goede indicatie voor een operatie.
10. Wat zijn de alarmsignalen bij een hernia?
Een hernia kan een toenemend of ernstig krachtsverlies geven door druk op 1 zenuw, of in zeldzame gevallen op meerdere zenuwwortels. Dit zogenaamde cauda-equinasyndroom komt voor bij maximaal 3% van de patiënten met een lage rughernia.
De alarmsignalen van cauda-equinasyndroom zijn:
- Een toenemend of ernstig krachtsverlies in de benen,
- merkbaar doordat de voorvoet niet goed meer kan worden opgetild, waarbij de voet vaak hoorbaar ploft op de grond (vandaar de term klapvoet of dropvoet). U kunt als volgt bevestigen of het krachtsverlies ernstig is: ga op uw rug liggen en trek uw tenen op en strek uw voet. Als u hierin slaagt, vraag dan iemand om met de hand lichte weerstand te bieden tegen uw voet terwijl u de beweging probeert te herhalen. Als u er met lichte weerstand niet in slaagt uw tenen op te trekken of uw voet te strekken, dan is er sprake van ernstig krachtsverlies. Het is dus belangrijk om regelmatig eventuele spierzwakte te evalueren;
- Hevige uitstralende beenpijn (eenzijdig of aan beide kanten), maar let op, pijnklachten kunnen in de beginfase afwezig zijn;
- Gevoelsuitval van meerdere zenuwen (gevoelloosheid in het ‘rijbroekgebied’);
- Moeilijkheden met urineren of stoelgang/urine ophouden, erectieproblemen.
Ervaart u plots één of meerdere van bovengenoemde verschijnselen, neem dan zo snel mogelijk contact op met uw huisarts, specialist, of de Spoedeisende Hulp van het ziekenhuis. Als er inderdaad sprake is van deze alarmsignalen, dan is een spoedoperatie noodzakelijk.
TIP
Pijnmedicatie is het meest effectief wanneer ze met vaste regelmaat wordt ingenomen. Daarnaast moet u gedoseerd blijven bewegen. Overdag regelmatig uw houding wisselen, is meestal het beste om de pijn te verminderen (bv. afwisselend zitten, rondlopen, bewegen, ...). Probeer uw dagelijkse activiteiten daarom vol te houden.
TIP
Probeer bij hevige, continue uitstralingspijn in het been op uw rug te gaan liggen en een stapel kussens onder uw onderbenen te plaatsen, zodat heup en knieën gebogen zijn. Door alleen te rusten zult u niet sneller genezen maar integendeel langer rugproblemen houden. Indien u angst heeft om te bewegen, overleg dit dan met uw behandelend arts. Meestal is dan aangepast fysiotherapie nodig.
Referenties
Abdelilah el Barzouhi et al, Magnetic Resonance Imaging in Follow-up Assessment of Sciatica, N Engl J Med, March 14, 2013
Chou R, Hashimoto R, Friedly J, Fu R, Bougatsos C, Dana T, et al. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systema c Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;163:373-381.
Cohen SP, Bicket MC, Jamison D, Wilkinson I, Rathmell JP. Epidural steroids: a comprehensive, evidence-based review. Reg Anesth Pain Med. 2013 May- Jun;38(3):175-200
Deyo RA, Mirza SK. Clinical practice. Herniated Lumbar Intervertebral Disk.N Engl J Med. 2016 May 5;374(18):1763-72
NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom 2015
Low Back Pain and Sciatica. Na onal Clinical Guideline Centre 2016
Overdevest GM, Vleggeert-Lankamp CL, Jacobs WC, Brand R, Koes BW, Peul WC; Leiden-The Hague Spine Interven on Prognostic Study Group. Recovery of motor de cit accompanying sciatica--subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine J. 2014 Sep 1;14(9):1817-24.
Peul WC et al, Surgery versus Prolonged Conserva ve Treatment for Sciatica, N Engl J MED, 2007; 356: 2245-56.
Ropper H. et al. Sciatica. New Engl J of Med 2015;372:1240-8
Tubach F, Beaute J, Leclerc A. Natural history and prognostic indicators of sciatica. J Clin Epidemiol 2004;57:174-9.