La colonne vertébrale
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Hernie lombaire
Notre corps comprend au total 24 vertèbres, avec entre chaque paire de vertèbres un disque intervertébral. Ces vertèbres et ces disques constituent notre colonne vertébrale qui va de la tête au bassin. Le disque permet des mouvements entre les vertèbres et amortit également les chocs lorsque nous marchons ou sautons. Le disque est en fait de forme ovale avec au bord extérieur des lamelles concentriques et à l'intérieur un noyau souple. Des lamelles (ou annulus fibrosus) maintiennent le noyau pulpeux (ou nucleus pulposus) à l'intérieur. Le noyau souple est constitué pour une grande portion d'eau absorbée au départ des tissus voisins. La nuit, ce noyau se remplit d'eau qui sort du disque pendant la journée sous l'effet de la pesanteur. C'est pourquoi nous sommes plus grands le matin que le soir.
À mesure que nous vieillissons (dès l'âge de 25 ans !) ce noyau devient toutefois moins souple et se dessèche (nous rétrécissons). De même, l'anneau qui l'entoure devient moins élastique et peut présenter de petites déchirures sous l'effet de lourdes charges. À ce moment, nous ressentons une douleur dorsale aiguë ou lumbago (voir dégénérescence discale).
Finalement, une grande déchirure peut apparaître permettant au noyau de presque sortir du disque. Suite à cette protrusion, le disque appuie sur le nerf voisin, ce qui entraîne non seulement une dorsalgie mais aussi une douleur dans la jambe ou sciatique.
Dans 80 % des cas, cette déchirure guérira dans les six semaines moyennant un traitement raisonnable.
La véritable hernie discale (hernie désigne rupture en latin) apparaît lorsque le disque cède complètement avec protrusion complète du nucleus ou du noyau souple. À ce moment, la douleur au niveau du membre inférieur dominera. Cette hernie justifie parfois une intervention chirurgicale. Le but est d'éliminer le noyau souple afin de libérer le nerf comprimé.
Dès que l'anneau commence à présenter de petites déchirures, le disque est abîmé et votre dos peut rester fragile. Ceci ne signifie pas que vous ne pouvez plus rien faire mais bien que vous devez adapter vos activités et vos loisirs à cette situation. Il en va de même après une opération pour hernie discale.
Possibilités de traitement chirurgical en cas de hernie discale
- Micro-Endoscopische Discectomie
Discectomie Micro-Endoscopique ; on tente ici par endoscopie d'éliminer la portion de disque hernié. Cette technique est dans notre service le traitement standard d'une hernie discale. Nous pouvons en effet éliminer de façon mini-invasive (incision de 16 mm) le morceau de disque gênant. L'intervention s'effectue de préférence sous anesthésie générale. Ce qui offre le plus de confort au chirurgien et au patient. Le patient doit en effet rester dans une position inconfortable pendant parfois une heure (voir technique opératoire). À la demande du patient ou pour des raisons médicales, l'intervention peut également s'effectuer sous anesthésie locorégionale. On utilise alors une combinaison d'anesthésies péridurale et rachidienne. L'intervention revient en fin de compte, via un système de tubes de plus en plus larges, à créer un canal de travail au niveau du dos permettant l'introduction d'une caméra et d'une source de lumière froide pour une vue optimale. Le chirurgien regarde sur un moniteur. Par ce canal, toutes les manipulations peuvent s'effectuer. Le fragment hernié est retiré, de manière à libérer la racine nerveuse (voir film opératoire). On recherche ensuite s'il ne subsiste pas d'autre fragment du noyau pulpeux. Si c'est le cas, ces fragments sont retirés pour éviter une récidive rapide de la hernie. Le canal de travail est ensuite supprimé et la peau refermée au moyen d'une colle spécifique.
Après 24 heures, le patient peut quitter l'hôpital. Il peut marcher, monter les escaliers et même assumer son hygiène corporelle. Il est interdit de soulever des objets pendant un mois, car l'anneau doit se refermer.
Dans certains cas (5 %), une récidive peut survenir et ce généralement les premières semaines. Un autre morceau de noyau hernie alors par le point faible de l'anneau. Si la douleur est invalidante, on proposera de répéter la même intervention. Si une hernie survient à nouveau, votre chirurgien proposera une intervention de remplacement du disque (arthrodèse ou prothèse de disque) pour éviter les hernies dans le futur. - Micro-discectomie
Celle-ci était autrefois la technique de référence et elle est encore utilisée dans la plupart des hôpitaux. Il s'agit finalement de la même intervention que ci-dessus mais avec une incision de 3 à 6 cm et l'aide d'un microscope opératoire. La technique offre au chirurgien l'avantage d'une plus grande liberté de mouvement. Pour le patient, il n'y a aucun avantage. La plaie est plus grande, le traumatisme infligé aux muscles du dos est plus important, la durée d'hospitalisation est augmentée, la revalidation de plus longue durée et l'intervention plus coûteuse (en raison de l'hospitalisation de plus longue durée). Pour certaines raisons médicales que votre chirurgien vous précisera, il peut arriver qu'on vous propose cette technique. - Discectomie totale
Ceci implique que l'on essaie par les deux côtés d'éliminer complètement le disque intervertébral. Nous n'effectuons pas cette intervention car nous considérons que dans ce cas, le disque éliminé doit être remplacé. Nous la réalisons uniquement en cas de deuxième récidive de hernie, après quoi nous effectuons le remplacement complet du disque (arthrodèse ou prothèse de disque).
Comme ces techniques sont un succès dans 90 % des cas (diminution de douleurs d'au moins 50 % et patients satisfaits du résultat), nous ne voyons pour l'instant aucune raison de proposer des interventions plus invasives, plus risquées et plus coûteuses pour le traitement d'une hernie discale. Il n'y a à l'heure actuelle AUCUNE preuve scientifique qu'une autre technique chirurgicale soit préférable.
Lisez ici de plus amples informations dans l'article illustré d'EOS
Hernie lombaire - Traitement
voir "traitement hernie discale"
Les douleurs nucales peuvent être diminuées grâce à une série de trois blocages du nerf cervical postérieur par anesthésie locale et corticoïdes. Éventuellement, un bloc définitif peut être envisagé par une technique utilisant soit la chaleur soit le froid.
Douleurs faciales: Il peut arriver qu'une hernie de disques intervertébraux au niveau de la colonne cervicale entraîne des douleurs au niveau du visage, généralement combinées à une douleur nucale.
Douleurs nucales : Une hernie d'un disque intervertébral au niveau de la nuque entraîne généralement d'abord des manifestations au niveau de la nuque, avec ensuite une douleur irradiée vers l'épaule et éventuellement le bras, voire jusqu'au bout des doigts.
Les petits films ci-dessous vous permettent de voir l'avantage d'un traitement chirurgical au cours duquel le disque intervertébral malade est remplacé par une prothèse qui tente d'imiter au mieux la mobilité d'un disque intervertébral sain.
Ceci illustre la mobilité normale des vertèbres cervicales.
En cas d'arthrose du disque intervertébral, ce dernier est parfois remplacé par un disque de synthèse reliant entre elles deux vertèbres.
Nous parlons ici d'une arthrodèse chirurgicale (= littéralement : fixation des articulations).
Ceci donne de bons résultats en termes de lutte contre la douleur, mais comme vous pouvez le voir, le disque situé au-dessus du disque de synthèse doit bouger beaucoup plus pour préserver la mobilité de la colonne cervicale. Ce disque s'usera donc beaucoup plus rapidement avec par conséquence un déplacement du problème.
Une véritable prothèse a été développée récemment, qui imite les mouvements et la fonction d'amortisseur d'un disque intervertébral sain.
Cette prothèse permet d'obtenir une mobilité normale des vertèbres cervicales sans surcharge cette fois des disques voisins.
Une hernie dorsale (lombaire) - Foire aux Questions
Voici les réponses aux 10 questions les plus fréquentes sur une hernie discale lombaire (dorsale). Comme cette brochure a été rédigée pour des patients flamands et néerlandais, des mots typiquement flamands mais aussi néerlandais sont utilisés. Ces réponses sont toutefois le résultat d'une longue et minutieuse concertation entre des spécialistes de la douleur, principalement flamands et néerlandais.
1. Qu'est-ce qu'une hernie ?
La colonne vertébrale se compose de vertèbres entassés entre eux. Entre deux vertèbres se trouve un disque intervertébral élastique qui absorbe les chocs et assure que les vertèbres peuvent se déplacer l'une par rapport à l'autre. Il existe également une cavité qui, lorsque les vertèbres sont empilées les unes sur les autres, forme le canal lombaire et dans laquelle se trouve la moelle épinière. La moelle épinière se ramifie entre chaque deux vertèbres en racines nerveuses qui entrent dans le corps, ces racines nerveuses étant donc situées près du disque intervertébral.
Une hernie signifie littéralement un « renflement », dans ce cas d'un disque intervertébral, causé par une déshydratation et une diminution de l'élasticité de ce disque intervertébral. Dans le bas du dos, une hernie peut provoquer une inflammation et/ou une pression contre une ou plusieurs racines nerveuses, provoquant une douleur.
2. Quels sont les facteurs de risques pour le développement d'une hernie ?
Une prédisposition héréditaire, un corps grand, un travail physique lourd (surtout combiné avec de fréquentes flexions et torsions de la colonne vertébrale), le stress, le tabagisme et la conduite automobile pendant plus de 2 heures par semaine augmentent le risque de plaintes liées à une hernie discale.
3. Une hernie est-elle toujours douloureuse ?
Non. Probablement 20 à 76 % de tous les adultes ont une hernie lombaire sans ressentir aucun symptôme. La douleur irradiante ne se produit probablement que lorsqu'une hernie provoque une réaction inflammatoire d'une racine nerveuse.
4. Une hernie discale ne se produit-elle que dans le bas du dos ?
Non. Une hernie peut se produire à n'importe quel endroit de la colonne vertébrale, mais la plupart des hernies se produisent dans le bas du dos car cette partie est soumise aux plus fortes charges.
5. Est-il nécessaire de confirmer une hernie à l'aide d'imagerie médicale ?
Non. Si les symptômes sont relativement limités et qu'il n'y a pas de signaux avertisseurs, l'imagerie par IRM ou CT scan n'est pas nécessaire, car elle n'affecte pas le traitement. Un examen complémentaire n'est nécessaire que si vous ressentez des symptômes excessifs, si vous présentez des signaux avertisseurs ou si vous envisagez une injection épidurale de corticostéroïdes ou une chirurgie du dos.
6. Quels sont les symptômes d'une hernie ?
Les symptômes les plus courants sont des douleurs dorsales et des douleurs irradiantes dans les fesses ou les jambes, qui peuvent s'accompagner d'une sensation d'engourdissement, d'une perte de force et/ou d'une réduction des réflexes. Éternuer, tousser ou presser peut aggraver la douleur. Une hernie lombaire se caractérise par une douleur aiguë dans une jambe, qui suit le trajet du nerf impliqué. Parfois, il y a des douleurs dans le bas de la jambe et le pied, mais moins ou pas de douleur dans le dos.
7. Quelles sont les perspectives d'avenir d'une hernie ?
Souvent, une hernie guérit spontanément ; lors d'un examen IRM ou d'un scanner après un an par exemple, elle peut avoir disparu. Néanmoins, de nombreux patients continuent à avoir des douleurs dorsales à des degrés divers. La douleur dans les jambes disparaît souvent, mais d'éventuels troubles de la sensation, des différences de réflexes et une perte de force peuvent rester présents pendant longtemps, voire toute la vie, tant après un traitement conservateur (médicaments, physiothérapie, ...) qu'après une opération du dos.
8. Comment traite-t-on d'abord la douleur dans les jambes ?
75% des patients se rétablissent spontanément dans les 3 mois. C'est pourquoi il est préférable de suivre un traitement conservateur avec des médicaments contre la douleur, des anti-inflammatoires et de continuer à rester en mouvement. Si la douleur dans la jambe s'atténue spontanément ou n'est pas trop sévère, vous pouvez essayer la physiothérapie/kinésithérapie. Si les symptômes de la douleur irradiante se sont clairement améliorés après 6 à 8 semaines, il est sage de poursuivre ce traitement.
Injection de corticostéroïdes
En cas de fortes douleurs dans les jambes et si les analgésiques ne sont pas suffisamment efficaces, une injection épidurale de corticostéroïdes peut réduire la douleur plus rapidement. Une telle injection sera efficace, surtout dans les premiers mois suivant l'apparition des symptômes. L'effet analgésique du traitement peut durer jusqu'à 3 mois.
9. Quand est-ce que je me fais opérer ?
Si la douleur est insupportable, ou si vos symptômes ne se sont pas suffisamment atténués après environ 6 à 12 semaines, une intervention chirurgicale pour enlever le renflement peut être envisagée. À court terme, la chirurgie favorise la récupération et les douleurs dans les jambes et la force musculaire s'amélioreront plus rapidement. Cependant, à long terme, une intervention chirurgicale ne garantit pas de meilleurs résultats que la simple attente et la prise d'analgésiques, la physiothérapie ... En outre, vous pouvez encore ressentir après une opération une diminution de la force musculaire ou un engourdissement. La présence de douleurs dorsales, seulement ou principalement, n'est pas une bonne indication pour une intervention chirurgicale.
10. Quels sont les signaux avertisseurs d'une hernie ?
Une hernie peut entraîner une perte de force croissante ou grave en raison de la pression exercée sur un nerf ou, dans de rares cas, sur plusieurs racines nerveuses. Ce syndrome dit « cauda equina » [syndrome de la queue de cheval] survient chez jusqu'à 3 % des patients souffrant d'une hernie lombaire.
Les signaux avertisseurs du syndrome de la queue de cheval sont :
- Une perte de force croissante ou grave dans les jambes
- Cette perte de force se remarque parce que la partie avant du pied ne peut plus être soulevée correctement et que le pied rebondit souvent de manière audible sur le sol (d'où le terme de pied tombant). Pour confirmer si la perte de force est grave, faites comme suit : allongez-vous sur le dos, relevez les orteils et étendez votre pied. Si vous réussissez, demandez à quelqu'un d'offrir une légère résistance à votre pied avec sa main pendant que vous essayez de répéter ce mouvement. Si vous ne pouvez pas lever vos orteils ou étendre votre pied avec une légère résistance, on peut parler d'une grave perte de force. Il est donc important d'évaluer régulièrement toute faiblesse musculaire.
- Douleur irradiante intense dans la jambe (unilatérale ou des deux côtés), mais notez que les symptômes de douleur peuvent être absents dans un premier stade ;
- Perte de sensibilité de plusieurs nerfs (engourdissement dans la zone du bas du dos et des fesses) ;
- Difficultés à uriner ou à retenir les selles/urine, problèmes d'érection.
Si un ou plusieurs des symptômes ci-dessus se présentent soudainement, contactez votre médecin généraliste, votre spécialiste ou le service des urgences de l'hôpital dès que possible. Si ces signaux avertisseurs sont effectivement présents, une intervention chirurgicale d'urgence est nécessaire.
CONSEIL
Les médicaments contre la douleur sont plus efficaces lorsqu'ils sont pris régulièrement. En outre, vous devez continuer à vous déplacer avec modération. Changer régulièrement de posture au cours de la journée est généralement le meilleur moyen de réduire la douleur (par exemple, en alternant entre s'asseoir, marcher, se déplacer, etc.). Par conséquent, essayez de maintenir vos activités quotidiennes.
CONSEIL
Si vous avez une douleur irradiante intense et continue dans la jambe, essayez de vous allonger sur le dos et de placer une pile d'oreillers sous la partie inférieure de vos jambes de façon à ce que vos hanches et vos genoux soient pliés. En seulement vous reposant, vous ne guérirez pas plus vite ; au contraire, vous garderez plus longtemps vos problèmes dans le bas du dos. Si vous avez peur de vos déplacer, consultez votre médecin traitant. Dans la plupart des cas, une physiothérapie adaptée sera nécessaire.
Referenties
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