On entend par hémorragie cérébrale une accumulation de sang soudaine et spontanée dans ou autour du cerveau. Les hémorragies résultant d'un accident ne sont pas prises en considération.
Causes
Les hémorragies cérébrales spontanées se classent en :
- Hémorragies dans le cerveau ou hémorragies intracérébrales
- Hémorragies autour du cerveau, à savoir les hémorragies sous-arachnoïdiennes et les hémorragies sous-durales
1. Hémorragie intracérébrale
L'hémorragie dans le tissu cérébral peut être subdivisée en deux catégories :
- Hémorragie « sans cause »
- Hémorragie « avec une cause »
1.1 Hémorragie « sans cause »
Cette hémorragie a évidemment une cause, et c'est pourquoi elle est placée entre guillemets dans ce titre. Dans ce type d'hémorragie, il n'est cependant pas possible de mettre une cause en évidence par des examens complémentaires, de sorte qu'une intervention chirurgicale n'entre pas toujours en ligne de compte dans ce cas.
Il s'agit habituellement de patients âgés (plus de 65 ans) avec, dans leurs antécédents, une hypertension artérielle, un diabète, des signes d'artériosclérose ou une combinaison de ces affections. L'hémorragie se produit subitement et est habituellement située en profondeur dans le cerveau, dans une région appelée ganglions de la base. Pratiquement toujours, l'hémorragie entraîne une paralysie de la moitié du corps située du côté opposé, et il y a en général un certain degré de diminution de la conscience. Le traitement relève habituellement du neurologue, et ce n'est que rarement qu'il faut intervenir chirurgicalement. Une opération cérébrale ne peut être envisagée que si la conscience diminue du fait de la pression exercée par l'hémorragie sur la partie du cerveau avoisinante. On peut placer un tube dans l'un des ventricules cérébraux afin de contrôler la pression dans le crâne, ou on peut éliminer le caillot sanguin lui-même.
1.2 Hémorragie « avec une cause »
Ces hémorragies se produisent elles aussi subitement, mais elles diffèrent de celles de la première catégorie parce qu'elles surviennent en général à un âge plus jeune et sont souvent plus superficielles. Pour ce type d'hémorragies, on réalise à l'examen tomodensitométrique une reconstruction vasculaire tridimensionnelle (voir figure), afin de vérifier s'il existe comme cause une anomalie des vaisseaux sanguins.
Deux types d'anomalies sont importants :
La malformation artérioveineuse (MAV) , qui est une pelote de vaisseaux sanguins constituée de veines et d'artères. Ces malformations se produisent très tôt au cours de la grossesse (de la deuxième à la troisième semaine), pendant l'ébauche du lit vasculaire. Elles sont donc déjà toujours présentes et peuvent donner lieu à une hémorragie cérébrale au cours de la vie. Une autre manière dont elles se manifestent peut être une crise épileptique. Elles peuvent évidemment aussi passer inaperçues toute la vie. Environ les trois quarts des cas peuvent être opérés, mais les autres malformations sont situées si profondément, sont si volumineuses ou d'accès tellement difficile qu'il n'est pas possible d'opérer sans provoquer de dégâts importants. Pour ce type de pelotes vasculaires, une irradiation spéciale est éventuellement possible. Une malformation artérioveineuse peut également être invisible à l'angiographie, mais être par exemple bien visible au CT-scan ou à l'IRM.
L'anévrisme.. C'est également une anomalie congénitale d'un vaisseau sanguin, en l'occurrence d'une artère. Bien que l'hémorragie se produise habituellement autour du cerveau, une hémorragie à l'intérieur du tissu cérébral peut résulter d'une rupture d'anévrisme.
2. Hémorragie sous-arachnoïdienne
Une hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie subite qui se produit autour du cerveau. Pratiquement toujours, ce type d'hémorragie résulte d'une rupture d'anévrisme. Un anévrisme est une évagination, une hernie de la paroi de l'une des artères du cerveau. Il existe des endroits typiques où les anévrismes se produisent surtout, mais en principe, ils peuvent se produire partout. Le point faible est congénital, l'anévrisme proprement dit se développe probablement lentement pendant la vie. Des facteurs favorisants sont une tension artérielle élevée et une « artériosclérose » (calcification des artères). Dans ce dernier cas, il s'agit d'une rigidification de la paroi des artères. Cela se produit davantage sous l'influence de facteurs tels que l'hypertension, le diabète, le tabagisme et un taux sanguin élevé de cholestérol.
2.1. Présentation et symptômes
Une hémorragie sous-arachnoïdienne se produit habituellement vers l'âge de 40 ou 50 ans. Les symptômes sont des maux de tête et une douleur de la nuque d'apparition très soudaine. De nombreux patients décrivent un craquement ou un coup dans la nuque. Environ 25 % des patients décèdent en très peu de temps du fait de l'hémorragie. Chez ceux chez lesquels l'hémorragie s'arrête, la situation est très différente : l'état du sujet peut aller de tout à fait lucide à un coma profond.
Malheureusement, ce type d'hémorragie n'est pas toujours reconnu comme tel. On pense souvent à une migraine ou on adresse même le patient à un physiothérapeute, surtout lorsque le patient ne se plaint que de maux de tête ou de douleur de nuque. Une hémorragie de ce genre se produit en moyenne 5 fois par an pour 100 000 habitants, si bien qu'un médecin généraliste n'y est confronté qu'une seule fois tous les 8 ans ! Ce n'est donc pas une affection pour laquelle on peut acquérir une grande expérience.
2.2. Examen
Si le patient est envoyé à l'hôpital, on y réalise en premier lieu un scanner pour confirmer la présence de sang. Il peut parfois s'avérer nécessaire de pratiquer en plus une ponction lombaire, la présence de sang dans le liquide céphalorachidien établissant l'affection. Le scanner peut se révéler négatif, parce que le sang est déjà dissous, surtout lors que l'hémorragie s'est déjà produite un peu plus longtemps auparavant. Le liquide céphalorachidien reste cependant longtemps jaunâtre du fait de la présence de produits de dégradation du sang.
La preuve finale pour le diagnostic est apportée par l'angiographie (examen des vaisseaux) du cerveau, mais depuis plus récemment, l'examen initial par scanner peut fournir des informations suffisantes. En outre, tous les vaisseaux cérébraux sont examinés, parce qu'il peut se produire plusieurs anévrismes dans environ 15 % des cas.
2.3. Traitement de l'anévrisme cérébral
Il n'est pas toujours nécessaire de traiter un anévrisme cérébral. Dans certains cas (notamment lorsque le traitement d'un anévrisme se ferait au prix d'importantes fonctions cérébrales), un traitement n'est même pas souhaitable. Divers facteurs jouent un rôle dans la décision de traiter ou non un anévrisme cérébral. En outre, ces facteurs ont aussi une influence sur le choix du moment où l'on traitera. Ces facteurs sont entre autres l'état de santé et la condition du patient, son âge, la localisation de l'anévrisme, sa taille, les risques potentiels du traitement et évidemment aussi les souhaits du patient. Étant donné que la plupart des anévrismes cérébraux se manifestent sous la forme d'une hémorragie cérébrale, le traitement est souvent axé sur la prévention d'une hémorragie suivante.
C'est ce qui explique que, dans la plupart des cas, on s'efforce de réaliser une fermeture de l'anévrisme.
Cela peut se faire de différentes manières :
Fermeture directe de l'anévrisme :
Traitement chirurgical. En pratiquant une petite ouverture dans la voûte de la boîte crânienne (craniotomie), on aborde l'anévrisme directement et on place un clip sur le col de l'anévrisme de telle sorte que l'apport de sang vers l'hernie soit interrompu. La mise en place de ce clip s'appelle « clippage » (voir film).
Figure 1: À gauche, illustration d'un anévrisme avec un clip sur le col.
Si cela réussit, l'anévrisme ne peut plus saigner. Lorsqu'il ne s'avère pas possible pendant l'opération de clipper l'anévrisme (par exemple parce que, sinon, d'importantes artères cérébrales devraient être fermées), on peut essayer un enrobage de l'anévrisme (« wrapping » en anglais). Cela consiste à envelopper l'anévrisme dans un matériel (par exemple des morceaux de coton) ; il se forme ainsi une cicatrice autour de l'anévrisme, et la paroi de l'anévrisme devient plus épaisse et plus résistante. De ce fait, le risque de nouvelle hémorragie diminue.
Traitement endovasculaire :
Ce traitement est relativement récent et s'est totalement développé au cours des dernières années. Le principe de ce traitement est qu'en utilisant une tubulure introduite dans l'artère de l'aine, l'anévrisme est rempli de l'intérieur par un ballonnet ou une petite spire métallique (« coil ») ou par une espèce de colle. La mise en place de spires (appelée « coiling ») est de plus en plus possible et entre-temps, cette technique est également de plus en plus souvent utilisée dans notre service (Figure Y).
Une autre méthode de traitement de l'anévrisme est le « coiling ». Pour cela, un cathéter vasculaire est introduit dans l'artère de l'aine et est dirigé vers l'embouchure de l'anévrisme. Des spires de platine sont introduites dans l'anévrisme par ce cathéter-guide ; elles s'y enroulent et remplissent totalement la cavité de l'anévrisme qui est ainsi isolé de l'apport de sang et qui ne peut plus saigner.
L'avantage du traitement endovasculaire est qu'il n'est pas nécessaire de pratiquer une opération ouverte. Son inconvénient est qu'il n'est parfois pas possible de refermer l'anévrisme totalement et définitivement à l'aide de spires en une seule fois, si bien que des clichés de contrôle réguliers (angiographie) et parfois plusieurs traitements sont nécessaires. L'effet à long terme du traitement endovasculaire de l'anévrisme cérébral n'est pas encore bien connu. Le traitement des anévrismes vise à empêcher qu'il ne se produise une nouvelle hémorragie. Il est bien connu qu'après avoir été initialement totalement remplis, des anévrismes ayant subi un « coiling » se rouvrent malgré tout partiellement après un certain temps. Cela est dû à un tassement des spires. Dans ce cas, un traitement complémentaire est nécessaire. Dans certains cas, cela se fera à nouveau par coiling, mais dans d'autres cas, il faudra encore avoir recours à une intervention chirurgicale. Cela signifie que les patients qui ont subi un coiling doivent souvent rester sous surveillance prolongée et doivent parfois subir à plusieurs reprises un examen des vaisseaux sanguins. Le choix du traitement dépend toujours de la situation individuelle du patient. Il s'agit toujours d'un « travail sur mesure » pour lequel la décision sera prise par l'équipe thérapeutique des neurochirurgiens et des neuroradiologues. On ne peut jamais dire avec certitude à l'avance si le traitement réussira.
Fermeture indirecte de l'anévrisme :
On doit parfois constater qu'une fermeture directe de l'anévrisme n'est pas possible. On peut alors essayer de refermer le vaisseau sanguin afférent (le « vaisseau-mère ») sur lequel se trouve l'anévrisme. Cela n'est possible que si l'apport de sang vers cette partie du cerveau peut être repris par d'autres artères cérébrales. Il faut dès lors évaluer à l'avance si c'est le cas. La fermeture peut être réalisée en plaçant chirurgicalement une espèce de petit anneau autour de l'artère du cou et en resserrant lentement cet anneau de l'extérieur en quelques jours, jusqu'à ce que le vaisseau sanguin soit totalement fermé. Entre-temps, l'apport de sang est repris par les autres artères cérébrales. Actuellement, la fermeture du vaisseau-mère est plus souvent pratiquée en passant par l'artère de l'aine (intervention endovasculaire). Pour cela, on glisse un ballonnet dans le vaisseau sanguin cible et on le gonfle au moment où il occupe la position correcte. Le vaisseau sanguin est ainsi obstrué et il ne peut plus y passer de sang. Ensuite, le ballonnet est déconnecté et il reste à l'état gonflé dans le vaisseau-mère. L'objectif est qu'en fin de compte, il se produise une coagulation du sang dans le vaisseau afférent et dans l'anévrisme, de telle sorte qu'il ne puisse plus se produire d'hémorragies à partir de cet anévrisme.
Une autre alternative est la mise en place d'un court-circuit vasculaire (bypass), qui consiste à mettre en place une dérivation vasculaire au-delà de l'anévrisme, dérivation par laquelle peut se faire l'apport de sang riche en oxygène. Habituellement, cette intervention est suivie de la fermeture du vaisseau sanguin qui remplit l'anévrisme. La conséquence de cette fermeture est à nouveau que l'anévrisme se referme par coagulation.
2.4. Les risques du traitement
Les risques liés au traitement des anévrismes cérébraux dépendent de la localisation et de la taille de l'anévrisme, des symptômes induits par l'anévrisme (par exemple, s'il s'est produit une hémorragie ou un infarctus cérébral), de l'âge et de l'état neurologique et physique du patient, du type de traitement choisi, etc.
Outre les complications générales telles que les infections (par exemple, infection de la plaie, infections pulmonaires), les épanchements de sang, la thrombose, etc., il existe des complications spécifiques qui sont en relation avec l'hémorragie et le traitement de l'anévrisme cérébral. Il peut notamment s'agir d'une nouvelle hémorragie cérébrale (soit encore avant qu'on n'ait pu commencer le traitement, soit pendant le traitement, donc lorsqu'on est occupé à refermer l'anévrisme), d'un infarctus cérébral (par exemple, à la suite d'un spasme vasculaire ou d'une fermeture [non intentionnelle] d'un vaisseau sanguin au moment où un anévrisme est « clippé » ou « coilé »), ou d'un œdème cérébral (par exemple, par manipulation du cerveau pendant une craniotomie), de la survenue de troubles de l'écoulement du liquide céphalorachidien. La conséquence peut être l'apparition de paralysies ou d'autres symptômes (de déficit) persistants du cerveau ou des nerfs crâniens (aphasie, épilepsie, perte de conscience, coma). Une nouvelle hémorragie ou un infarctus cérébral peuvent endommager le cerveau à un point tel que le patient peut en décéder. Les deux premières semaines qui suivent l'hémorragie, la situation est souvent critique, surtout chez les patients qui ont présenté une hémorragie à partir d'un anévrisme. Même si on a réussi, peu après l'hémorragie, à fermer l'anévrisme d'une manière ou d'une autre, il peut encore se produire une détérioration de la condition du patient, notamment du fait de la survenue d'une crampe vasculaire (ou vasospasme). Le développement d'un vasospasme est, avec la survenue d'une récidive d'hémorragie, le principal risque que court un patient après une hémorragie cérébrale anévrismale. Le risque de vasospasme est surtout important entre le quatrième et le dixième jour qui suivent l'hémorragie cérébrale. Même si l'anévrisme a déjà été opéré, le vasospasme peut provoquer une aggravation sévère (et souvent fatale) de l'état du patient. On ne peut influencer le vasospasme que de manière limitée à l'aide de perfusions et de médicaments, et si nécessaire, d'une respiration artificielle en soins intensifs. Le traitement consistant à introduire un ballonnet gonflable dans le vaisseau spasmé à l'aide d'un cathéter, distendant ainsi le rétrécissement, en est encore à ses premiers balbutiements. Il est possible que cela ouvre à l'avenir de nouvelles possibilités pour le traitement du vasospasme.
2.5. Le rétablissement après traitement d'un anévrisme
Le rétablissement du patient après traitement d'un anévrisme cérébral dépend fortement de la situation de départ. Un patient qui a présenté une hémorragie cérébrale au niveau de l'anévrisme peu auparavant, a généralement besoin d'une période de plusieurs mois pour se rétablir. Cela dépend évidemment du degré de dommage cérébral qui a été induit par l'hémorragie, et de la présence ou non d'un vasospasme sévère. Après une hémorragie anévrismale, de nombreux patients souffrent d'irritabilité, d'une faiblesse de concentration, de troubles de la mémoire et de maux de tête. Il peut dès lors arriver qu'on ne soit plus capable de se retrouver dans les conditions de travail antérieures. Parfois, il s'est produit des modifications de la personnalité ou du caractère, parfois aussi, il y a de nets troubles neurologiques tels que des paralysies ou une aphasie (problèmes d'élocution par lésion du centre de la parole dans le cerveau). Dans certains cas, l'admission en centre de revalidation sera nécessaire, avec un accompagnement intensif par des physiothérapeutes, des logopèdes, des ergothérapeutes, des psychologues et un médecin de revalidation. Heureusement, il existe également des patients qui guérissent sans séquelles et qui, après un certain temps, fonctionnent à nouveau comme auparavant.
2.6. Hémorragie sous-durale
Cette hémorragie, située entre la méninge dure (la dure-mère) et le cerveau, ne fait pas partie de ce sujet, parce qu'il s'agit dans ce cas d'une hémorragie consécutive à un accident plus ou moins important.
On en distingue deux formes :
L'hématome sous-dural aigu :
Cela se voit en relation directe avec un accident habituellement grave avec lésion crânienne. Du fait de la déchirure de veines, on peut voir une mince couche de sang au CT-scan. Habituellement, ce n'est pas grave au point qu'il faille opérer. Le pronostic de l'hématome sous-dural aigu est très mauvais. On a en effet affaire à bien plus qu'un simple film de sang.
L'hématome sous-dural chronique :
Il se produit habituellement chez des personnes âgées et est lié à la diminution de la quantité de tissu cérébral, comme c'est habituellement le cas chez le sujet âgé. Souvent, on fait état d'un petit accident insignifiant (parfois lors de l'interrogatoire) tel que, par exemple, un coup de la tête contre un chambranle ou une malle. De nombreux patients n'arrivent pas à se souvenir d'un accident. Le tableau clinique se développe de manière insidieuse et peut consister en une hébétude, de la confusion, des troubles de l'élocution et de la compréhension, éventuellement une paralysie unilatérale. Cela peut fortement ressembler à une démence, telle qu'on en voit également chez les personnes âgées. Un CT-scan permet de mettre le diagnostic en lumière (voir figure).
Le traitement consiste à éliminer l'épanchement sanguin à l'aide de petits trous pratiqués dans le crâne. Lorsqu'il s'est formé une capsule épaisse, elle doit être enlevée par ce que l'on appelle un volet crânien. Dans ces cas, le toit du crâne n'est habituellement réparé qu'après quelques semaines, parce que le cerveau doit d'abord se « redilater ». L'affection se présente parfois de manière bilatérale. Le pronostic est très bon.
Aneurysma
Een aneurysma is een bloedvatafwijkijng in de hersenen die bij ongeveer 5% van de bevolking voorkomt. Het is een zwakte in de bloedvatenwand waardoor een ballonnetje ontstaat, te vergelijken met de blaas op de binnenband van je fiets. Als dit ballonnetje springt, spuit het bloed soms rechtstreeks in de hersenen, maar meestal rond de hersenen. We spreken van een subarachnoïdale (meningeale) bloeding. De kans bij iemand met een aneurysma op bloeden in ongeveer 3% per jaar. Deze toestand is zeer gevaarlijk en zorgt in 60% voor overlijden. De andere 40% kan behandeld worden.
De behandeling is erop gericht de bloeding te stoppen en de gevolgen van de bloeding (spasme van de andere bloedvaten met afsterven van de hersenen als gevolg) af te remmen.
Er zijn twee manieren om het aneurysma te behandelen : een chirurgische en een endovasculaire. Alvorens met een behandeling te starten overlegt de chirurg altijd met de interventieradioloog om te kijken welk van de twee behandelingen voor de patiënt het best is. Wij werken hiervoor samen met de dienst interventieradiologie o.l.v. Prof dr. M. Voormolen in het Universitair Ziekenhuis te Antwerpen (UZA). De endovasculaire behandeling gebeurt dus in het UZA, de chirurgische bij ons.
Diagnose van een aneurysma
Meestal vertelt de patiënt (als hij nog bij bewustzijn is) een zeer hevige hoofdpijn te hebben zoals nooit voordien. Meestal gaat de neurologische toestand (bewustzijn) snel achteruit.
Op de afdeling spoedgevallen wordt onmiddellijk een CT-scan verricht die ons de diagnose duidelijk maakt.
CT beeld
Tussen de hersenen zien we duidelijk de aanwezigheid van bloed, wat wijst op een subarachnoïdale bloeding. We moeten op zoek gaan naar het aneurysma!
Na het CT-scan onderzoek volgt een bloedvatenonderzoek om duidelijk te zien waar het aneurysma zit.
Op dit onderzoek zien we duidelijk een aneurysma, oorzaak van de bloeding.
We kunnen dit ook dynamisch voorstellen zodat de chirurg en de interventieradioloog goed kunnen beoordelen of het aneurysma moet geclipt worden (chirurgie) of gecoiled (radiologie).
Coiling van het aneurysma
Als beslist wordt het aneurysma te coilen, zal de radioloog via de lies een catheter opschuiven tot in de hersenen. Daar zal hij deze catheter navigeren tot net aan het aneurysma . Als de catheter in het aneurysma zit schuift hij een kluwen van hele fijne draden in het aneurysma, waardoor het helemaal opgevuld wordt. Er kan dan haast geen bloed meer in. Hierdoor onstaat er een stolsel, zodat het aneurysma niet meer kan bloeden.
Wat zijn de voor/nadelen van coiling?
Het is duidelijk dat een niet-chirurgische behandeling de voorkeur geniet boven een chirurgische. Niet alle aneurysma’s kunnen echter gecoiled worden. Soms onstaat een bloeding tijdens het coilen. Dan moet er toch onmiddellijk geopereerd worden. Soms blijkt na het coilen het aneurysma toch nog niet volledig verdwenen te zijn ...
Chirurgische behandeling van een hersenaneurysma
De chirurg opent de schedel aan de kant van het aneurysma.
Hij opent de hersenvliezen en maakt gebruik van de natuurlijke holten en spleten in de hersenen om, zonder de hersenen te beschadigen bij het aneurysma te komen.
Dan plaatst hij een clip (clipping) over de koepel van het aneurysma zodat het nooit meer kan bloeden. Hij moet ervoor zorgen hierbij geen anderen vaten mee dicht te clippen!
Wat zij de voor/nadelen van clipping
Het nadeel is zeker dat een operatie en zeker één aan de hersenen veel meer angst inboezemt dan een behandeling via de lies. Dit is dan ook het grootste nadeel van deze behandeling. Voordeel is zeker dat het veilig is, dat het aneurysma onmiddellijk en perfect kan behandeld worden en dat alle aneurysma’s kunnen geclipt, maar niet allen gecoiled worden.
Malformation artérioveineuse
La malformation artérioveineuse (MAV) , qui est une pelote de vaisseaux sanguins constituée de veines et d'artères. Ces malformations se produisent très tôt au cours de la grossesse (de la deuxième à la troisième semaine), pendant l'ébauche du lit vasculaire. Elles sont donc déjà toujours présentes et peuvent donner lieu à une hémorragie cérébrale au cours de la vie. Une autre manière dont elles se manifestent peut être une crise épileptique. Elles peuvent évidemment aussi passer inaperçues toute la vie. Environ les trois quarts des cas peuvent être opérés, mais les autres malformations sont situées si profondément, sont si volumineuses ou d'accès tellement difficile qu'il n'est pas possible d'opérer sans provoquer de dégâts importants. Pour ce type de pelotes vasculaires, une irradiation spéciale est éventuellement possible. Une malformation artérioveineuse peut également être invisible à l'angiographie, mais être par exemple bien visible au CT-scan ou à l'IRM.
Net zoals bij de behandeling van het hersenaneurysma, wordt door ons bekeken, samen met de interventieradioloog, Prof.dr M. Voormolen, of het AVM best behandeld wordt door endovasculaire technieken (link naar de endovasculaire behandeling, besproken bij aneurysma) of chirurgisch. De meeste AVM’s worden echter pas ontdekt naar aanleiding van een ‘spontane’ hersenbloeding (zie voorbeeld onder). De neurochirurg oordeelt dan of een urgente chirurgische behandeling van de bloeding nodig is. Dikwijls wordt éérst de bloeding geëvacueerd om het leven van de patiënt te redden en pas later volgt de definitieve behandeling van het AVM. Deze definitieve behandeling is niet zelden een combinatie van chirurgie, endovasculaire behandeling en stereotactische bestraling. Om tot een goed resultaat te komen moet er de mogelijkheid zijn tot samenwerking van deze drie specialismen binnen Uw team van behandelende artsen. Dit kan perfect in het AZ Nikolaas in Sint-Niklaas.
Type voorbeeld van een chirurgische behandeling van een ‘spontane’ bloeding t.g.v. een AVM.
Een 52 jarige man wordt ’s nachts comateus gevonden voor zijn TV en via de MUG opgenomen voor dringende diagnose en neurochirurgische behandeling. Bij aankomst op de afdeling spoedgevallen is deze man diep comateus.
Een CT-scan van de hersenen toont een grote intracerebrale bloeding rechts.
Rond het bloed zien we een donkere zone die aantoont dat de bloeding er al enkele uren zit (rode pijl). Verder is het bloed overgelopen naar de hersenkamers (blauwe pijl).
De neurochirurg beslist in overleg met de familie om het bloed te evacueren.
De ochtend na de ingreep wordt een nieuwe CT-scan verricht
Deze CT-scan toont dat het bloed mooi weggenomen is door de chirurg. Als we echter contraststof toedienen in de bloedvaten zien we zeer brede, abnormale bloedvaten (rode pijl). Deze man heeft blijkbaar gebloed door een scheurtje in één van de bloedvaten van zijn AVM.
Wij beslissen om dit AVM chirurgisch te verwijderen.
Er volgt dus een tweede neurochirurgische ingreep. Bij het verwijderen van het schedeldak rechts boven het oor zien we het volgende beeld door de operatiemicroscoop:
Kijk nu nog eens. Kijk goed naar het bloedvat bovenaan rechts. Eérst lijkt het blauw (een ader), maar stilaan komt er helder rood bloed instromen (slagader). Dit is precies wat gebeurt in een AVM. I.p.v. een slagader die uitmondt in kleine haarvaatjes die op hun beurt terug een ader vormen, loopt het slagaderlijke, zuurstofrijke bloed soms rechtstreeks en onder hoge druk in de veel minder sterke aders. Het is dan ook niet verwonderlijk dat zo’n ader het soms begeeft, scheurt, met een bloeding als gevolg!
De chirurg weet niet goed waar hij moet beginnen. Hij moet immers het abnormale bloedvatenkluwen helemaal wegsnijden, maar de bloedvaten die naar de hersenen gaan en ervandaan komen mogen niet sneuvelen. Via de operatiemicroscoop kunnen we ons echter een zeer goed beeld vormen van hoe het AVM precies in mekaar zit. Herinner U het éérste filmpje. We bekijken nu dezelfde plek in de hersenen, we kijken door de m icroscoop, we spuiten een contraststof in de bloedbaan via het infuus van de patiënt en we zetten de microscoop op een speciale modus.
Let op wat er gebeurt! We zullen nu zeer duidelijk zien waar het slagaderlijke bloed loopt!
Na enkele uren komt de chirurg aan de kern van het aneurysma. Hij weet nu zeker welke bloedvaten wegmoeten en welke zeker moeten blijven. Hij clipt de laatste toevoer van bloed af, zodat het hele bloedvatenkluwen droog valt en er helemaal kan uitgesneden worden.
Het CT beeld na de ingreep zie er zo uit :
Nergens geen bloed meer, enkel nog het litteken van de bloeding en de twee ingrepen.
De man herstelt goed in een revalidatiecentrum en zal binnenkort terug zelfstandig kunnen leven.
Hémorragies dues à une hypertension
Bloeding "zonder oorzaak"
Uiteraard heeft deze bloeding wel een oorzaak, daarom staat het in de aanhef tussen aanhalingstekens. Bij dit soort bloedingen is het echter niet mogelijk met nader onderzoek (angiografie) een oorzaak aan te tonen. Meestal gaat het dan om een bloedvatje tussen de hersenen dat springt. De oorzaak hiervan kan een ‘foutje’ zijn in het bloedvat, maar meestal een te hoge bloeddruk.
Het gaat hier meestal om oudere patiënten (ouder dan 65 jaar) met in de voorgeschiedenis hoge bloeddruk, suikerziekte, aanwijzingen voor "aderverkalking" of een combinatie hiervan. De bloeding treedt plotseling op en is meestal gelegen diep in de hersenen, in een gebied dat de basale ganglia genoemd wordt. Vrijwel altijd heeft de bloeding een halfzijdige verlamming aan de tegenover gelegen lichaamshelft tot gevolg (eventueel ook een spraakstornis) en meestal is er enige bewustzijnsdaling. De behandeling vindt meestal door de neuroloog plaats, slechts zelden is er reden operatief in te grijpen. De verschijnselen lijken sterk op die van het herseninfarct (de beroerte of CVA). We grijpen wel neurochirurgisch in bij volgende condities :
- jonge patiënt (<50 jaar)
- nog goede neurologische functies bij aankomst in het ziekenhuis
- snelle achteruitgang van het bewustzijn.
De bedoeling van de operatie is de bloedklonter te verwijderen en, indien nodig, de bloeding te stelpen. Hierdoor kan soms het leven van de patiënt gered worden. De schade die de bloeding echter heeft aangericht ovv verlammingen, is meestal definitief. Door een veranderende levensattitude verkiest de familie tegenwoordig dan ook dikwijls om niets meer te doen. Ook vaker komt het voor dat de familie de geschreven wil van de patiënt bij heeft. Hierin staat dan dikwijls vermeld dat de patiënt niet verder wil leven met een gebrek.
Figuur: Een doorsnede evenwijdig aan het gelaat na een hersenbloeding. De bloeding is diep gelegen en leidt tot verdringing van hersendelen. Ook is er wat bloed doorgebroken naar de hersenholte (ventrikel).
Voorbeeld 1
Bij deze jongen van 16 jaar werd een spontane hersenbloeding vastgesteld. Hij voelde zich niet lekker en ‘wegglijden’. Zijn ouders waren niet thuis. Hij belde zijn grootvader en die verwittigde de hulpdiensten.
Bij aankomst in ons ziekenhuis was hij in coma. Het CT-scan onderzoek zag er zo uit.
Voorbeeld 2
Een jonge vrouw wordt door het huisarts verwezen naar de afdeling spoedgevallen via de MUG wegens sneloptreden van bewustzijnsverlies. Bij aankomst op de dienst spoedgevallen is zij in coma. Het CT-onderzoek is dramatisch : een gigantisch intracerebrale bloeding links, haar dominante hemisfeer.
Vermits deze vrouw jong is, de ziektetoestand recent, beslissen wij toch tot een ingreep.
Dit is de CT-scan na de spoedoperatie. U kan merken dat de bloeding werd verwijderd, maar ook het botluik werd niet teruggeplaatst. Dit omdat de hersenen na dergelijke ingreep toch soms nog zwellen. Met een gesloten schedel kan dit een probleem zijn. Als de patiënt, zoals in dit geval, goed recupereert, wordt het botluik nadien teruggeplaatst, of er wordt een kunstbot ingebracht dat speciaal op maat wordt gemaakt.
Deze vrouw herstelt zeer snel en wordt verder gerevalideerd in een gespecialiseerd centrum.
Hémorragies spontannées
De intracerebrale bloeding
Hiermee bedoelen we dat de bloeding echt onstaat in of beter, tussen de hersenen en dat er daardoor rechtstreekse hersenbeschadiging optreedt door het bloed zelf. In een tweede tijd onstaat bewustzijnsverlies door de druk van deze bloeding op de hersenen.
De bloeding in het hersenweefsel is onder te verdelen in twee categorieën:
- een bloeding "zonder oorzaak"
- een bloeding "met een oorzaak"
1. Bloeding "zonder oorzaak"
zie ‘Bloedingen door hypertensie’
2. Bloeding "met een oorzaak"
Deze bloedingen treden eveneens plotseling op, maar verschillen van de eerste categorie doordat ze meestal op jongere leeftijd optreden en vaak meer aan de oppervlakte liggen.
Bij dit soort bloedingen wordt een angio-CT gedaan. Dit is een CT-scan van dehersenen met contraststof via een bloedvat in de arm. De computer maakt hiervan een 3D reconstructie. We kunnen dan goed nagaan of er een afwijking aan de bloedvaten is.
Er zijn twee soorten van afwijkingen van belang:
- de arterio-veneuze malformatie (AVM), dit is een misvorming, een kluwen van bloedvaten bestaande uit aders en slagaders. Al heel vroeg in de zwangerschap (2e tot 3e week) ontstaan deze misvormingen tijdens de aanleg van het vaatbed. Ze zijn dus altijd al aanwezig en kunnen in de loop van het leven aanleiding zijn tot een hersenbloeding. Een andere wijze waarop ze aan het daglicht komen kan zijn door een epileptische toeval. En ze kunnen natuurlijk het hele leven onontdekt blijven. Ongeveer drie kwart van de gevallen kan geopereerd worden, de overige liggen zo diep, zijn zo groot of zijn zo moeilijk toegankelijk dat opereren zonder grote schade te veroorzaken niet mogelijk is. Voor zulke vaatkluwens is een endovasculaire behandeling mogelijk. Uitzonderlijk worden deze letsels bestraald. Echter nooit in het acute stadium. Een AVM kan ook op de angiografie onzichtbaar zijn, maar b.v. op de CT-scan of MRI wel gezien worden.
- het aneurysma. Dit is ook een aangeboren afwijking van een bloedvat, en wel van een slagader. Hoewel de bloeding meestal rond de hersenen plaatsvindt, kan ook een bloeding in het hersenweefsel een gevolg zijn van een gebarsten aneurysma. Zie verderop voor een uitvoeriger beschrijving. Zie ook de aparte tekst over het aneurysma.
- Caverneus hemangioom. Het caverneus hemangioom is een abnormaal, aangeboren bloedvatenkluwen van veneuze (lage druk) oorsprong. Het zit meestal in de witte stof en zorgt meestal niet voor problemen. Het kan voor problemen zorgen en wel onder twee vormen ; epilepsie of een bloeding.
De patiënte die we voorstellen is een jonge vrouw die plots wat raar doet en dubbel ziet.
Bij de beeldvorming zien we een caverneus heamangioom ter hoogte van de kleine hersenen en het heeft gebloed! Het kan de klacht van de patiënte verklaren.
Er is nog een tweede letsel in de diepe witte stof rechts. Dit is ook een caverneus heamangioom, maar zorgt niet voor klachten.
Als het letsel verder bloedt kan dit dodelijk zijn. Een ingreep op deze plek is echter ook niet zonder risico. Na uitvoerig overleg met de familie wordt beslist een ingreep uit te voeren en met succes.
Na de ingreep en revalidatie in een gespecialiseerd centrum begint deze jonge ambitieuze vrouw, één jaar na de ingreep, aan een nieuwe carrière als head hunter!
Het MR onderzoek na de in greep toont dan ook niet langer het caverneus heamangioom, noch de bloeding. Enkel het litteken van de ingreep.
