Onder een hersenbloeding verstaan we hier een plotselinge en spontaan opgetreden bloedophoping in of rond de hersenen. Bloedingen als gevolg van een ongeval blijven buiten beschouwing.
Oorzaken
De spontane hersenbloedingen vallen uiteen in:
- Bloedingen in de hersenen, de intracerebrale bloeding
- Bloedingen rond de hersenen, de chno?dale bloeding en de subdurale bloeding
1. De intracerebrale bloeding
De bloeding in het hersenweefsel is onder te verdelen in twee categorieën:
- bloeding "zonder oorzaak"
- een bloeding "met een oorzaak"
1.1 Bloeding "zonder oorzaak"
Uiteraard heeft deze bloeding wel een oorzaak, daarom staat het in de aanhef tussen aanhalingstekens. Bij dit soort bloedingen is het echter niet mogelijk met nader onderzoek een oorzaak aan te tonen, zodat een operatie hier niet altijd in aanmerking komt.
Het gaat hier meestal om oudere patiënten (ouder dan 65 jaar) met in de voorgeschiedenis hoge bloeddruk, suikerziekte, aanwijzingen voor "aderverkalking" of een combinatie hiervan. De bloeding treedt plotseling op en is meestal gelegen diep in de hersenen, in een gebied dat de basale ganglia genoemd wordt. Vrijwel altijd heeft de bloeding een halfzijdige verlamming aan de tegenover gelegen lichaamshelft tot gevolg en meestal is er enige bewustzijnsdaling. De behandeling vindt meestal door de neuroloog plaats, slechts zelden is er reden tot operatief ingrijpen. Enkel wanneer het bewustzijn daalt door de druk van de bloeding op de nabij gelegen hersenen, kan een hersenoperatie overwogen worden. Ofwel wordt er een buisje geplaatst in één van de hersenkamers om de druk in de schedel te controleren ofwel wordt de bloedklonter zelf verwijderd.
1.2 Bloeding "met een oorzaak"
Deze bloedingen treden eveneens plotseling op, maar verschillen van de eerste categorie doordat ze meestal op jongere leeftijd optreden en vaak meer aan de oppervlakte liggen. Bij dit soort bloedingen wordt op het CT-scan onderzoek een driedimentionele vaatreconstructie (zie figuur) gedaan om na te gaan of er een afwijking aan de bloedvaten bestaat als oorzaak.
Er zijn twee soorten van afwijkingen van belang:
De arterio-veneuze malformatie (AVM), dit is een misvorming, een kluwen van bloedvaten bestaande uit aders en slagaders. Al heel vroeg in de zwangerschap (2e tot 3e week) ontstaan deze misvormingen tijdens de aanleg van het vaatbed. Ze zijn dus altijd al aanwezig en kunnen in de loop van het leven aanleiding zijn tot een hersenbloeding. Een andere wijze waarop ze aan het daglicht komen kan zijn door een epileptische toeval. En ze kunnen natuurlijk het hele leven onontdekt blijven. Ongeveer drie kwart van de gevallen kan geopereerd worden, de overige liggen zo diep, zijn zo groot of zijn zo moeilijk toegankelijk dat opereren zonder grote schade te veroorzaken niet mogelijk is. Voor zulke vaatkluwens is een speciale bestraling eventueel mogelijk. Een AVM kan ook op de angiografie onzichtbaar zijn, maar b.v. op de CT-scan of MRI wel gezien worden.
Het aneurysma. Dit is ook een aangeboren afwijking van een bloedvat, en wel van een slagader. Hoewel de bloeding meestal rond de hersenen plaatsvindt, kan ook een bloeding in het hersenweefsel een gevolg zijn van een gebarsten aneurysma.
2 De subarachnoïdale bloeding
Een subarachnoïdale bloeding is een plotselinge bloeding die optreedt rondom de hersenen. Vrijwel altijd is een dergelijke bloeding het gevolg van een gebarsten aneurysma. Een aneurysma is een uitstulping, uitbochting van de wand van een van de slagaders van de hersenen. Er zijn typische plaatsen waar deze zich vooral voordoen, maar in principe kunnen ze overal vóórkomen. De zwakke plek is aangeboren, het aneurysma zelf ontwikkelt zich waarschijnlijk langzaam tijdens het leven. Begunstigende factoren hiervoor zijn hoge bloeddruk en "aderverkalking". Bij dit laatste gaat het om verstarring van de wand van de slagaders. Dit gebeurt versterkt onder invloed van factoren als hoge bloeddruk, suikerziekte, roken en een hoog cholesterolgehalte van het bloed.
2.1. Vóórkomen en verschijnselen
Een subarachnoïdale bloeding treedt meestal op rond het 40e tot 50e levensjaar. De verschijnselen zijn een zeer plotseling optredende heftige hoofd- en nekpijn. Veel patiënten beschrijven een "knapje" of slag in de nek. Ongeveer 25% van de patiënten overlijdt binnen heel korte tijd als gevolg van de bloeding. Bij diegenen bij wie de bloeding tot stilstand komt is de situatie sterk verschillend, deze kan variëren van volledig helder tot een diep coma.
Helaas wordt een dergelijke bloeding niet altijd als zodanig herkend. Vooral als de patiënten alleen maar over hoofdpijn of nekpijn klagen wordt vaak gedacht aan migraine en soms vindt zelfs verwijzing naar een fysiotherapeut plaats. Gemiddeld komt een dergelijke bloeding 5 keer per 100.000 inwoners per jaar voor, zodat een huisarts dit ongeveer maar één keer per 8 jaar ziet! Geen aandoening om een grote ervaring mee op te doen.
2.2. Onderzoek
Als de patiënt is doorverwezen naar het ziekenhuis wordt daar in eerste instantie een CT-scan gemaakt om de aanwezigheid van bloed te bevestigen. Soms kan het nodig zijn om aanvullend een ruggenprik (lumbaalpunctie) te doen, waarbij de aanwezigheid van bloed in het hersenvocht bewijzend is. Vooral bij bloedingen die wat langer geleden zijn opgetreden kan de CT "schoon" zijn, doordat het bloed al is opgelost. Het hersenvocht (de liquor) blijft echter lange tijd gelig als gevolg van afbraakproducten van het bloed.
Het uiteindelijk bewijs van de diagnose wordt geleverd door de angiografie (vaatonderzoek) van de hersenen, maar meer recent kan het initiële CT-scan onderzoek ons voldoende info geven.. Hierbij worden alle hersenvaten onderzocht, omdat in ca. 15% van de gevallen meer dan één aneurysma kan voorkomen.
2.3. Behandeling van het hersenaneurysma
Behandeling van een hersen aneurysma is niet altijd noodzakelijk. In bepaalde gevallen (met name wanneer de behandeling van het aneurysma ten koste zou gaan van belangrijke hersenfuncties) is behandeling zelfs niet wenselijk.Er zijn verschillende factoren die een rol spelen bij de beslissing om al dan niet over te gaan tot behandeling van een hersen aneurysma, en bovendien zijn deze ook van invloed op de keuze voor het moment waarop zal worden behandeld. Onder andere zijn dat de gezondheidstoestand en conditie van de patiënt, diens leeftijd, de plaats van het aneurysma, de grootte van het aneurysma, de potentiële risico's van de behandeling, en uiteraard ook de wensen van de patiënt. Aangezien de meeste hersen aneurysma´s zich presenteren door middel van een hersenbloeding, is de behandeling vaak gericht op het voorkomen van een volgende bloeding.
Vandaar dat er in de meeste gevallen naar wordt gestreefd om over te gaan tot afsluiting van het aneurysma.
Dat kan op verschillende manieren worden gedaan:
Directe aneurysma afsluiting:
Operatieve behandeling. Daarbij wordt door middel van een luikje in het schedeldak (of schedellichting) het aneurysma rechtstreeks benaderd en een klemmetje op de hals/nek van het aneurysma aangebracht zodat de bloedaanvoer naar de uitstulping is afgesloten. Het plaatsen van dat klemmetje noemt men op zijn Engels "clipping". (zie film)
Figuur: Links een afbeelding van een aneurysma met een clip over de hals ervan.
Als dat is gelukt, kan er geen bloeding van dat aneurysma meer optreden. Wanneer het tijdens de operatie niet mogelijk blijkt om het aneurysma af te klemmen (bijvoorbeeld omdat anders belangrijke hersenslagaders zouden moeten worden afgesloten) kan worden geprobeerd het aneurysma in te pakken ("wrapping" in het Engels). Dat houdt in dat er materiaal om het aneurysma wordt gewikkeld (bijvoorbeeld stukjes katoen), waardoor er verlittekening rondom het aneurysma optreedt, en de wand van het aneurysma dikker en sterker wordt. Daardoor neemt de kans op een hernieuwde bloeding af.
Endovasculaire behandeling:
Deze behandeling is betrekkelijk nieuw, en de laatste jaren volop in ontwikkeling. Het principe van deze behandeling is dat door middel van een in de liesslagader ingebracht slangetje het aneurysma van binnenuit wordt opgevuld met een ballonnetje, of een platina spiraaltje ("coil") of met een soort lijm. Het plaatsen van coils (op zijn Engels "coiling" genoemd) is steeds beter mogelijk, en inmiddels wordt deze techniek ook in onze dienst steeds vaker toegepast (Figuur y).
Een andere behandelingsmethode van het aneurysma is coiling. Hierbij wordt een vaatkatheter in de liesslagader ingebracht en naar de monding van het aneurysma gedirigeerd. Via deze geleidekatheter worden dan spiraaltjes van platina in het aneurysma gebracht, die daarin opkrullen en de holte van het aneurysma geheel opvullen waardoor deze afgesloten is van de bloedaanvoer en niet meer opnieuw kan gaan bloeden.
Voordeel van de endovasculaire behandeling is dat het niet nodig is om een open operatie te doen. Nadeel is dat het soms niet mogelijk is om het aneurysma met behulp van coils in één keer volledig en definitief af te sluiten, zodat regelmatige controle foto's (angiografie) en soms meerdere behandelingen nodig zijn. Het effect op de lange termijn van de endovasculaire behandeling van het hersen aneurysma is nog niet goed bekend. Het gaat er bij behandeling van aneurysmata om, om het ontstaan van een nieuwe bloeding te voorkomen. Het is bekend dat ?gecoilde? aneurysmata nadat ze aanvankelijk volledig waren opgevuld, na enige tijd toch weer gedeeltelijk ?open? gingen. Dit komt door inklinken van de coil massa. In dat geval is aanvullende behandeling noodzakelijk. In sommige gevallen weer door middel van coiling, maar in bepaalde gevallen moet alsnog worden overgegaan tot operatie. Dit betekent dat patiënten die een coiling hebben ondergaan vaak langdurig onder controle moeten blijven, en soms meerdere malen een bloedvat onderzoek moeten ondergaan.Welke behandeling wordt gekozen hangt steeds af van de individuele situatie van de patiënt. Dat is steeds weer "maatwerk" waarover het behandelteam van neurochirurgen en neuroradiologen zal beslissen. Op voorhand is nooit met zekerheid te zeggen of de behandeling zal slagen.
Indirecte aneurysma afsluiting:
Soms moet worden vastgesteld dat rechtstreekse afsluiting van het aneurysma niet mogelijk is. Dan kan er worden geprobeerd om het aanvoerende bloedvat (het zogenaamde "moedervat") waaraan het aneurysma vastzit af te sluiten. Dat is alleen mogelijk als de bloedtoevoer naar dat deel van de hersenen door de andere hersenslagaders kan worden overgenomen. Of dat het geval is moet dan ook tevoren worden onderzocht. De afsluiting kan worden uitgevoerd door operatief een soort ringetje om de halsslagader te plaatsen en dat in enkele dagen tijd langzaam van buitenaf dicht te draaien, totdat het bloedvat helemaal is afgesloten. In de tussentijd wordt de bloedtoevoer door de andere hersenslagaders overgenomen.Tegenwoordig wordt de moedervat afsluiting steeds vaker via de liesslagader (endovasculair) uitgevoerd. Daarbij wordt dan een ballonnetje in het bedoelde bloedvat opgeschoven, en op het moment dat het op de juiste positie ligt, opgeblazen. Daardoor raakt het bloedvat verstopt en kan er geen bloed meer langs. Het ballonnetje wordt vervolgens losgekoppeld, waardoor het in opgeblazen toestand in het moedervat achterblijft. De bedoeling is dat uiteindelijk bloedstolling optreedt in het aanvoerende bloedvat en in het aneurysma, zodat daaruit geen bloeding meer kan optreden.
Een ander alternatief is het aanleggen van een vaatomloop (bypass), waarbij voorbij het aneurysma een vaatomleiding wordt aangebracht, waarlangs de aanvoer van zuurstofrijk bloed plaats kan vinden. Meestal wordt deze ingreep gevolgd door het afsluiten van het bloedvat dat het aneurysma vult. Het gevolg van die afsluiting is dan weer dat het aneurysma dicht stolt.
2.4. Behandelingsrisico´s
De risico's bij de behandeling van hersen aneurysma´s zijn afhankelijk van de plaats en de grootte van het aneurysma, van de ziekteverschijnselen die zijn veroorzaakt door het aneurysma (bijvoorbeeld of er een bloeding is opgetreden, of een herseninfarct), van de leeftijd en de neurologische en lichamelijke conditie van de patiënt, van het soort behandeling waarvoor is gekozen, etc.
Naast de algemene complicaties zoals infecties (vb. wondinfectie, longontsteking), bloed-uitstortingen, thrombose, etc., zijn er specifieke complicaties die samen hangen met de bloeding en de behandeling van het hersen aneurysma. Onder andere kan dat zijn een hernieuwde hersenbloeding (hetzij nog voordat men heeft kunnen beginnen met de behandeling, hetzij tijdens de behandeling, dus als men bezig is om het aneurysma af te sluiten), een herseninfarct (bijvoorbeeld ten gevolge van vaatverkramping (spasme) of door (onbedoelde) afsluiting van een bloedvat op het moment dat een aneurysma wordt geclipt of gecoild), of hersenzwelling (b.v. door het manipuleren aan de hersenen tijdens een schedellichting), het optreden van afvloedstoornissen van het hersenvocht Het gevolg kan zijn dat er verlammingen ontstaan of andere blijvende (uitvals-)verschijnselen van de hersenen of hersenzenuwen (afasie, epilepsie, bewusteloosheid, coma). Een hernieuwde bloeding of een herseninfarct kan de hersenen zodanig beschadigen, dat de patiënt kan komen te overlijden.Vooral bij patiënten die een bloeding uit een aneurysma hebben doorgemaakt is de eerste twee weken na de bloeding de toestand vaak kritiek. Ook als het is gelukt om kort na de bloeding op één of andere manier het aneurysma af te sluiten kan er nog achteruitgang van de conditie optreden, met name door het optreden van vaatkramp (of vasospasme). Het ontstaan van vaatspasme is (naast het optreden van een recidiefbloeding) het grootste gevaar dat een patiënt na een aneurysmatische hersenbloeding loopt. Het risico op vaatspasme is het grootst in de tijd tussen de 4e en de 10e dag na de hersenbloeding. Ten gevolge van vasospasme kan er, ook indien het aneurysma al is geopereerd, een ernstige (en niet zelden fatale) verslechtering van de toestand van de patiënt optreden. Met behulp van infusen en medicijnen, en zonodig kunstmatige beademing op de intensive care, is slechts in beperkte mate invloed op uit te oefenen op het vasospasme. Behandeling waarbij met behulp van een catheter een opblaasbaar ballonnetje in het verkrampte bloedvat wordt geschoven en zodoende de vernauwing wordt opgerekt staat nog in de kinderschoenen. Misschien dat dit in de toekomst nieuwe mogelijkheden biedt voor de behandeling van vasospasme.
2.5. Het herstel na aneurysma behandeling
Het herstel van de patiënt na behandeling van een hersen aneurysma hangt sterk af van de uitgangssituatie. Een patiënt die kort tevoren een hersenbloeding uit het aneurysma heeft gehad, heeft over het algemeen een periode van vele maanden nodig om te herstellen. Natuurlijk hangt dat met name af van de mate van hersenbeschadiging die door de bloeding is opgetreden, en of er ernstige vasospasme is geweest. Veel patiënten hebben na een aneurysma bloeding last van prikkelbaarheid, concentratiezwakte, vergeetachtigheid en hoofdpijn. Dat kan er toe leiden dat men niet meer instaat is om in de vroegere werkkring terug te keren. Soms zijn er veranderingen in de persoonlijkheid / het karakter opgetreden, soms ook zijn er duidelijke neurologische stoornissen zoals verlammingen of afasie (problemen met het spraakvermogen door beschadiging van het spraakcentrum in de hersenen). In bepaalde gevallen zal daarvoor opname in een revalidatiecentrum noodzakelijk zijn, met intensieve begeleiding door fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, psychologen en een revalidatiearts. Gelukkig zijn er ook patiënten die zonder restverschijnselen genezen en na verloop van tijd weer als tevoren functioneren.
2.6. De subdurale bloeding
Deze bloeding, gelegen tussen het harde hersenvlies (de dura) en de hersenen, hoort eigenlijk niet in dit verhaal thuis, omdat het hierbij om een bloeding als gevolg van een ongeval(letje) gaat.
We onderscheiden twee vormen:
Het acute subdurale haematoom:
Dit wordt gezien direct in aansluiting aan een meestal ernstig ongeval met schedelletsel. Door het afscheuren van aders kan er een laagje bloed gezien worden op de CT-scan. Meestal is dit niet zodanig dat het geopereerd hoeft te worden. De prognose van het acute subdurale hematoom is zeer slecht. Er is immers veel meer aan de hand dan alleen het bloedfilmpje.
Het chronische subdurale hematoom
Dit treedt meestal op bij oudere mensen, en het heeft te maken met de vermindering van de hoeveelheid hersenweefsel, zoals bij het ouder worden gebruikelijk is. Vaak wordt er (soms bij navragen) een klein onbetekenend ongevalletje aangegeven, zoals b.v. een stoot met het hoofd tegen een kozijn of een kofferbak. Veel patiënten kunnen zich geen ongeval herinneren. Het ziektebeeld ontwikkelt zich sluipend en kan bestaan uit sufheid, verwardheid, spraak- en begripstoornissen, eventueel een halfzijdige verlamming. Het kan sterk lijken op dementie, zoals die ook bij ouderen gezien wordt. Een CT-scan brengt de diagnose aan het licht. (zie figuur)
Behandeling chronische subdurale hematoom De behandeling bestaat uit het aftappen van de bloeduitstorting door middel van gaatjes in de schedel. Wanneer zich een dikke kapsel gevormd heeft, moet dit via een luikje worden verwijderd. Het schedeldak wordt in die gevallen meestal pas na een aantal weken weer hersteld, omdat de hersenen eerst weer moeten "uitzetten". De aandoening komt soms dubbelzijdig voor. De prognose is zeer goed.
Aneurysma
Een aneurysma is een bloedvatafwijkijng in de hersenen die bij ongeveer 5% van de bevolking voorkomt. Het is een zwakte in de bloedvatenwand waardoor een ballonnetje ontstaat, te vergelijken met de blaas op de binnenband van je fiets. Als dit ballonnetje springt, spuit het bloed soms rechtstreeks in de hersenen, maar meestal rond de hersenen. We spreken van een subarachnoïdale (meningeale) bloeding. De kans bij iemand met een aneurysma op bloeden in ongeveer 3% per jaar. Deze toestand is zeer gevaarlijk en zorgt in 60% voor overlijden. De andere 40% kan behandeld worden.
De behandeling is erop gericht de bloeding te stoppen en de gevolgen van de bloeding (spasme van de andere bloedvaten met afsterven van de hersenen als gevolg) af te remmen.
Er zijn twee manieren om het aneurysma te behandelen : een chirurgische en een endovasculaire. Alvorens met een behandeling te starten overlegt de chirurg altijd met de interventieradioloog om te kijken welk van de twee behandelingen voor de patiënt het best is. Wij werken hiervoor samen met de dienst interventieradiologie o.l.v. Prof dr. M. Voormolen in het Universitair Ziekenhuis te Antwerpen (UZA). De endovasculaire behandeling gebeurt dus in het UZA, de chirurgische bij ons.
Diagnose van een aneurysma
Meestal vertelt de patiënt (als hij nog bij bewustzijn is) een zeer hevige hoofdpijn te hebben zoals nooit voordien. Meestal gaat de neurologische toestand (bewustzijn) snel achteruit.
Op de afdeling spoedgevallen wordt onmiddellijk een CT-scan verricht die ons de diagnose duidelijk maakt.
CT beeld
Tussen de hersenen zien we duidelijk de aanwezigheid van bloed, wat wijst op een subarachnoïdale bloeding. We moeten op zoek gaan naar het aneurysma!
Na het CT-scan onderzoek volgt een bloedvatenonderzoek om duidelijk te zien waar het aneurysma zit.
Op dit onderzoek zien we duidelijk een aneurysma, oorzaak van de bloeding.
We kunnen dit ook dynamisch voorstellen zodat de chirurg en de interventieradioloog goed kunnen beoordelen of het aneurysma moet geclipt worden (chirurgie) of gecoiled (radiologie).
Coiling van het aneurysma
Als beslist wordt het aneurysma te coilen, zal de radioloog via de lies een catheter opschuiven tot in de hersenen. Daar zal hij deze catheter navigeren tot net aan het aneurysma . Als de catheter in het aneurysma zit schuift hij een kluwen van hele fijne draden in het aneurysma, waardoor het helemaal opgevuld wordt. Er kan dan haast geen bloed meer in. Hierdoor onstaat er een stolsel, zodat het aneurysma niet meer kan bloeden.
Wat zijn de voor/nadelen van coiling?
Het is duidelijk dat een niet-chirurgische behandeling de voorkeur geniet boven een chirurgische. Niet alle aneurysma’s kunnen echter gecoiled worden. Soms onstaat een bloeding tijdens het coilen. Dan moet er toch onmiddellijk geopereerd worden. Soms blijkt na het coilen het aneurysma toch nog niet volledig verdwenen te zijn ...
Chirurgische behandeling van een hersenaneurysma
De chirurg opent de schedel aan de kant van het aneurysma.
Hij opent de hersenvliezen en maakt gebruik van de natuurlijke holten en spleten in de hersenen om, zonder de hersenen te beschadigen bij het aneurysma te komen.
Dan plaatst hij een clip (clipping) over de koepel van het aneurysma zodat het nooit meer kan bloeden. Hij moet ervoor zorgen hierbij geen anderen vaten mee dicht te clippen!
Wat zij de voor/nadelen van clipping
Het nadeel is zeker dat een operatie en zeker één aan de hersenen veel meer angst inboezemt dan een behandeling via de lies. Dit is dan ook het grootste nadeel van deze behandeling. Voordeel is zeker dat het veilig is, dat het aneurysma onmiddellijk en perfect kan behandeld worden en dat alle aneurysma’s kunnen geclipt, maar niet allen gecoiled worden.
Arterioveneuse malformatie
De arterio-veneuze malformatie (AVM) , dit is een misvorming, een kluwen van bloedvaten bestaande uit aders en slagaders. Al heel vroeg in de zwangerschap (2e tot 3e week) ontstaan deze misvormingen tijdens de aanleg van het vaatbed. Ze zijn dus altijd al aanwezig en kunnen in de loop van het leven aanleiding zijn tot een hersenbloeding. Een andere wijze waarop ze aan het daglicht komen kan zijn door een epileptische toeval. En ze kunnen natuurlijk het hele leven onontdekt blijven. Ongeveer drie kwart van de gevallen kan geopereerd worden, de overige liggen zo diep, zijn zo groot of zijn zo moeilijk toegankelijk dat opereren zonder grote schade te veroorzaken niet mogelijk is. Voor zulke vaatkluwens is een speciale bestraling eventueel mogelijk. Een AVM kan ook op de angiografie onzichtbaar zijn, maar b.v. op de CT-scan of MRI wel gezien worden.
Net zoals bij de behandeling van het hersenaneurysma, wordt door ons bekeken, samen met de interventieradioloog, Prof.dr M. Voormolen, of het AVM best behandeld wordt door endovasculaire technieken (link naar de endovasculaire behandeling, besproken bij aneurysma) of chirurgisch. De meeste AVM’s worden echter pas ontdekt naar aanleiding van een ‘spontane’ hersenbloeding (zie voorbeeld onder). De neurochirurg oordeelt dan of een urgente chirurgische behandeling van de bloeding nodig is. Dikwijls wordt éérst de bloeding geëvacueerd om het leven van de patiënt te redden en pas later volgt de definitieve behandeling van het AVM. Deze definitieve behandeling is niet zelden een combinatie van chirurgie, endovasculaire behandeling en stereotactische bestraling. Om tot een goed resultaat te komen moet er de mogelijkheid zijn tot samenwerking van deze drie specialismen binnen Uw team van behandelende artsen. Dit kan perfect in het AZ Nikolaas in Sint-Niklaas.
Type voorbeeld van een chirurgische behandeling van een ‘spontane’ bloeding t.g.v. een AVM.
Een 52 jarige man wordt ’s nachts comateus gevonden voor zijn TV en via de MUG opgenomen voor dringende diagnose en neurochirurgische behandeling. Bij aankomst op de afdeling spoedgevallen is deze man diep comateus.
Een CT-scan van de hersenen toont een grote intracerebrale bloeding rechts.
Rond het bloed zien we een donkere zone die aantoont dat de bloeding er al enkele uren zit (rode pijl). Verder is het bloed overgelopen naar de hersenkamers (blauwe pijl).
De neurochirurg beslist in overleg met de familie om het bloed te evacueren.
De ochtend na de ingreep wordt een nieuwe CT-scan verricht
Deze CT-scan toont dat het bloed mooi weggenomen is door de chirurg. Als we echter contraststof toedienen in de bloedvaten zien we zeer brede, abnormale bloedvaten (rode pijl). Deze man heeft blijkbaar gebloed door een scheurtje in één van de bloedvaten van zijn AVM.
Wij beslissen om dit AVM chirurgisch te verwijderen.
Er volgt dus een tweede neurochirurgische ingreep. Bij het verwijderen van het schedeldak rechts boven het oor zien we het volgende beeld door de operatiemicroscoop:
Kijk nu nog eens. Kijk goed naar het bloedvat bovenaan rechts. Eérst lijkt het blauw (een ader), maar stilaan komt er helder rood bloed instromen (slagader). Dit is precies wat gebeurt in een AVM. I.p.v. een slagader die uitmondt in kleine haarvaatjes die op hun beurt terug een ader vormen, loopt het slagaderlijke, zuurstofrijke bloed soms rechtstreeks en onder hoge druk in de veel minder sterke aders. Het is dan ook niet verwonderlijk dat zo’n ader het soms begeeft, scheurt, met een bloeding als gevolg!
De chirurg weet niet goed waar hij moet beginnen. Hij moet immers het abnormale bloedvatenkluwen helemaal wegsnijden, maar de bloedvaten die naar de hersenen gaan en ervandaan komen mogen niet sneuvelen. Via de operatiemicroscoop kunnen we ons echter een zeer goed beeld vormen van hoe het AVM precies in mekaar zit. Herinner U het éérste filmpje. We bekijken nu dezelfde plek in de hersenen, we kijken door de m icroscoop, we spuiten een contraststof in de bloedbaan via het infuus van de patiënt en we zetten de microscoop op een speciale modus.
Let op wat er gebeurt! We zullen nu zeer duidelijk zien waar het slagaderlijke bloed loopt!
Na enkele uren komt de chirurg aan de kern van het aneurysma. Hij weet nu zeker welke bloedvaten wegmoeten en welke zeker moeten blijven. Hij clipt de laatste toevoer van bloed af, zodat het hele bloedvatenkluwen droog valt en er helemaal kan uitgesneden worden.
Het CT beeld na de ingreep zie er zo uit :
Nergens geen bloed meer, enkel nog het litteken van de bloeding en de twee ingrepen.
De man herstelt goed in een revalidatiecentrum en zal binnenkort terug zelfstandig kunnen leven.
Bloedingen door hypertensie
Bloeding "zonder oorzaak"
Uiteraard heeft deze bloeding wel een oorzaak, daarom staat het in de aanhef tussen aanhalingstekens. Bij dit soort bloedingen is het echter niet mogelijk met nader onderzoek (angiografie) een oorzaak aan te tonen. Meestal gaat het dan om een bloedvatje tussen de hersenen dat springt. De oorzaak hiervan kan een ‘foutje’ zijn in het bloedvat, maar meestal een te hoge bloeddruk.
Het gaat hier meestal om oudere patiënten (ouder dan 65 jaar) met in de voorgeschiedenis hoge bloeddruk, suikerziekte, aanwijzingen voor "aderverkalking" of een combinatie hiervan. De bloeding treedt plotseling op en is meestal gelegen diep in de hersenen, in een gebied dat de basale ganglia genoemd wordt. Vrijwel altijd heeft de bloeding een halfzijdige verlamming aan de tegenover gelegen lichaamshelft tot gevolg (eventueel ook een spraakstornis) en meestal is er enige bewustzijnsdaling. De behandeling vindt meestal door de neuroloog plaats, slechts zelden is er reden operatief in te grijpen. De verschijnselen lijken sterk op die van het herseninfarct (de beroerte of CVA). We grijpen wel neurochirurgisch in bij volgende condities :
- jonge patiënt (<50 jaar)
- nog goede neurologische functies bij aankomst in het ziekenhuis
- snelle achteruitgang van het bewustzijn.
De bedoeling van de operatie is de bloedklonter te verwijderen en, indien nodig, de bloeding te stelpen. Hierdoor kan soms het leven van de patiënt gered worden. De schade die de bloeding echter heeft aangericht ovv verlammingen, is meestal definitief. Door een veranderende levensattitude verkiest de familie tegenwoordig dan ook dikwijls om niets meer te doen. Ook vaker komt het voor dat de familie de geschreven wil van de patiënt bij heeft. Hierin staat dan dikwijls vermeld dat de patiënt niet verder wil leven met een gebrek.
Figuur: Een doorsnede evenwijdig aan het gelaat na een hersenbloeding. De bloeding is diep gelegen en leidt tot verdringing van hersendelen. Ook is er wat bloed doorgebroken naar de hersenholte (ventrikel).
Voorbeeld 1
Bij deze jongen van 16 jaar werd een spontane hersenbloeding vastgesteld. Hij voelde zich niet lekker en ‘wegglijden’. Zijn ouders waren niet thuis. Hij belde zijn grootvader en die verwittigde de hulpdiensten.
Bij aankomst in ons ziekenhuis was hij in coma. Het CT-scan onderzoek zag er zo uit.
Voorbeeld 2
Een jonge vrouw wordt door het huisarts verwezen naar de afdeling spoedgevallen via de MUG wegens sneloptreden van bewustzijnsverlies. Bij aankomst op de dienst spoedgevallen is zij in coma. Het CT-onderzoek is dramatisch : een gigantisch intracerebrale bloeding links, haar dominante hemisfeer.
Vermits deze vrouw jong is, de ziektetoestand recent, beslissen wij toch tot een ingreep.
Dit is de CT-scan na de spoedoperatie. U kan merken dat de bloeding werd verwijderd, maar ook het botluik werd niet teruggeplaatst. Dit omdat de hersenen na dergelijke ingreep toch soms nog zwellen. Met een gesloten schedel kan dit een probleem zijn. Als de patiënt, zoals in dit geval, goed recupereert, wordt het botluik nadien teruggeplaatst, of er wordt een kunstbot ingebracht dat speciaal op maat wordt gemaakt.
Deze vrouw herstelt zeer snel en wordt verder gerevalideerd in een gespecialiseerd centrum.
Spontane bloedingen
De intracerebrale bloeding
Hiermee bedoelen we dat de bloeding echt onstaat in of beter, tussen de hersenen en dat er daardoor rechtstreekse hersenbeschadiging optreedt door het bloed zelf. In een tweede tijd onstaat bewustzijnsverlies door de druk van deze bloeding op de hersenen.
De bloeding in het hersenweefsel is onder te verdelen in twee categorieën:
- een bloeding "zonder oorzaak"
- een bloeding "met een oorzaak"
1. Bloeding "zonder oorzaak"
zie ‘Bloedingen door hypertensie’
2. Bloeding "met een oorzaak"
Deze bloedingen treden eveneens plotseling op, maar verschillen van de eerste categorie doordat ze meestal op jongere leeftijd optreden en vaak meer aan de oppervlakte liggen.
Bij dit soort bloedingen wordt een angio-CT gedaan. Dit is een CT-scan van dehersenen met contraststof via een bloedvat in de arm. De computer maakt hiervan een 3D reconstructie. We kunnen dan goed nagaan of er een afwijking aan de bloedvaten is.
Er zijn twee soorten van afwijkingen van belang:
- de arterio-veneuze malformatie (AVM), dit is een misvorming, een kluwen van bloedvaten bestaande uit aders en slagaders. Al heel vroeg in de zwangerschap (2e tot 3e week) ontstaan deze misvormingen tijdens de aanleg van het vaatbed. Ze zijn dus altijd al aanwezig en kunnen in de loop van het leven aanleiding zijn tot een hersenbloeding. Een andere wijze waarop ze aan het daglicht komen kan zijn door een epileptische toeval. En ze kunnen natuurlijk het hele leven onontdekt blijven. Ongeveer drie kwart van de gevallen kan geopereerd worden, de overige liggen zo diep, zijn zo groot of zijn zo moeilijk toegankelijk dat opereren zonder grote schade te veroorzaken niet mogelijk is. Voor zulke vaatkluwens is een endovasculaire behandeling mogelijk. Uitzonderlijk worden deze letsels bestraald. Echter nooit in het acute stadium. Een AVM kan ook op de angiografie onzichtbaar zijn, maar b.v. op de CT-scan of MRI wel gezien worden.
- het aneurysma. Dit is ook een aangeboren afwijking van een bloedvat, en wel van een slagader. Hoewel de bloeding meestal rond de hersenen plaatsvindt, kan ook een bloeding in het hersenweefsel een gevolg zijn van een gebarsten aneurysma. Zie verderop voor een uitvoeriger beschrijving. Zie ook de aparte tekst over het aneurysma.
- Caverneus hemangioom. Het caverneus hemangioom is een abnormaal, aangeboren bloedvatenkluwen van veneuze (lage druk) oorsprong. Het zit meestal in de witte stof en zorgt meestal niet voor problemen. Het kan voor problemen zorgen en wel onder twee vormen ; epilepsie of een bloeding.
De patiënte die we voorstellen is een jonge vrouw die plots wat raar doet en dubbel ziet.
Bij de beeldvorming zien we een caverneus heamangioom ter hoogte van de kleine hersenen en het heeft gebloed! Het kan de klacht van de patiënte verklaren.
Er is nog een tweede letsel in de diepe witte stof rechts. Dit is ook een caverneus heamangioom, maar zorgt niet voor klachten.
Als het letsel verder bloedt kan dit dodelijk zijn. Een ingreep op deze plek is echter ook niet zonder risico. Na uitvoerig overleg met de familie wordt beslist een ingreep uit te voeren en met succes.
Na de ingreep en revalidatie in een gespecialiseerd centrum begint deze jonge ambitieuze vrouw, één jaar na de ingreep, aan een nieuwe carrière als head hunter!
Het MR onderzoek na de in greep toont dan ook niet langer het caverneus heamangioom, noch de bloeding. Enkel het litteken van de ingreep.
