Carpaal tunnel syndroom
1.Wat
Het carpale-tunnelsyndroom is een klachtenpatroon veroorzaakt door een beknelling van de nervus medianus (de middelste armzenuw) in het verloop van de carpale tunnel. Dit is een nauw kanaal gevormd door de handwortelbeentjes en een stevig peesblad tussen pink- en duimmuis aan het begin van de handpalm. In deze tunnel lopen de buigpezen van de vingers en de zenuw die de zachtste structuur is en daardoor het meest gevoelig is voor druk.
Figuur: een schematische tekening van de ligging van de carpale tunnel in de pols, rechts een doorsnede van de pols ter hoogte van de carpale tunnel. De carpale tunnel bestaat uit een goot (U-vormig op de doorsnede) die gevormd wordt door de handwortelbeentjes en die van boven wordt afgesloten door het ligamentum carpi. Bij een carpaletunnel-syndroom is de carpale tunnel te nauw voor de inhoud die bestaat uit de buigpezen (de pezen van de onderarm-spieren die de hand buigen) en de nervus medianus die dan verbreed is en afgeplat.
2.Klachten
De klachten worden veroorzaakt door beknelling van de zenuw en bestaan uit een tintelend of pijnlijk gevoel in de hand en de vingers en vooral het verzorgingsgebied van de zenuw, dat wil zeggen de duim, wijs- en middelvinger en een deel van de ringvinger. Ook kan een verdoofd gevoel van de vingertoppen ontstaan en een verminderde kracht waardoor gemakkelijk dingen uit de hand kunnen vallen. De pijn kan uitstralen via de onderarm en elleboog tot in de schouder.
In de nacht nemen de klachten vaak in ernst toe waardoor men er wakker van kan worden. Maar ook overdag kunnen zij optreden, bij autorijden, het lezen van de krant en fietsen. Ook na stevige handenarbeid kan verergering optreden. Soms komt het carpaletunnelsyndroom aan beide handen voor.
3. Oorzaak
De beknelling van de zenuw in de nauwe carpale tunnel wordt doorgaans veroorzaakt door zwelling van de bekleding van de pezen. Bij de zwelling van het bindweefsel kunnen hormonen een rol spelen. Zo treedt het op tijdens de zwangerschap en in de overgang maar minder vaak voorkomend ook bij een te langzaam werkende schildklier (hypothyreo?die) en overproductie van groeihormoon (acromegalie). Ook kunnen de peesscheden zwellen door irritatie zoals bij reuma en na forse handenarbeid. Bij diabetes mellitus (suikerziekte) komt het carpale tunnelsyndroom vaker voor. Soms zijn er andere redenen dat de carpale tunnel te nauw wordt, zoals een benige afwijking (bijvoorbeeld een breuk).
4. Onderzoek
Op grond van het klachtenpatroon kan de diagnose worden vermoed. Bij lichamelijk onderzoek kunnen gevoelstoornissen in duim, wijs- en middelvinger worden gevonden en kan de duimmuis plaatselijk wat dunner blijken te zijn, maar meestal worden er geen afwijkingen gevonden. Een soortgelijk klachtenpatroon, dat daarom verwarring omtrent de diagnose kan geven, komt voor bij beknelling van de zenuw door een nekhernia, door artrose (slijtage) van nekwervels, of door het bestaan van nauwe ruimtelijke verhoudingen in de schouder. Deze oorzaken dienen door het neurologische onderzoek te worden uitgesloten, omdat ze uiteraard een andere behandeling vereisen. Bloedonderzoek kan worden verricht om oorzaken op te sporen en bij het vermoeden op een benige oorzaak kan een röntgenfoto worden gemaakt.Om de diagnose te bevestigen wordt een spieronderzoek aangevraagd (EMG) waarop dan een vertraging van de zenuwgeleiding is te zien over het deel van de nervus medianus dat in de carpale tunnel is gelegen. Dit onderzoek zal de neurochirurg vooral leren of het werkelijk een beklemming is van de N. Medianus, dan wel van een andere zenuw, meestal in de nek.
5. Behandeling
Als de diagnose carpaletunnelsyndroom zeker is zal de neurochirurg de behandelings-mogelijkheden met de patiënt bespreken. Soms is geen behandeling nodig of kan men beter afwachten indien de klachten gering zijn of van voorbijgaande aard (bijvoorbeeld in de zwangerschap).Ook kan een spalkje van kunststof worden aangemeten waarmee de pols rust krijgt en de klachten kunnen afnemen. Een injectie in de pols met bijnierschorshormonen (cortison) en een plaatselijk-verdovend middel kan lange tijd goed helpen. Vaak wordt gekozen voor een operatie waarbij de spalk ter overbrugging van de eventuele wachttijd verlichting kan geven.
6.Operatie
Voor de operatie moeten bloedverdunnende medicijnen worden gestaakt; dit in overleg met de arts. De hand en de voorarm worden plaatselijk verdoofd. Nadien is de ingreep niet pijnlijk. Het gevoel in de vingers blijft vaak aanwezig, maar U voelt geen pijn!. De verbinding tussen de pink en duimmuis, het dak van de carpale tunnel wordt doorgesneden, waardoor de inhoud en dan vooral de weke zenuw van de beknelling wordt verlost. Sommige chirurgen verkiezen de ingreep als een kijkoperatie uit te voeren. De operatie duurt ongeveer een kwartier. Na verbinden van de hand wordt soms een draagdoek aangemeten.
7. Na de operatie
Na enkele uren is de verdoving uitgewerkt en kan napijn met paracetamol (eventueel samen met code?ne) worden bestreden (Dafalgan/Dafalgan code?ne). Het is raadzaam de vingers gewoon te blijven bewegen al dient de handpalm wat rust te hebben en moet krachtzetten (wringende bewegingen) enkele weken worden vermeden. Deze rust is nodig voor een ongestoorde wondgenezing, omdat anders de wond open kan gaan na het verwijderen van de hechtingen. Omdat men gedurende deze tijd (van 2 weken) de geopereerde hand dus minder goed kan gebruiken, wordt bij de aanwezigheid van een carpaletunnelsyndroom aan beide handen de operatie slechts één kant en meestal niet aan beide handen tegelijkertijd verricht. De wond moet droog blijven. Na een week kan het verband er af gehaald worden en na tien tot veertien dagen worden de hechtingen verwijderd.
8. Gevolgen van de operatie
De tintelingen in de vingers zijn vaak snel over maar kunnen ook langzamer verdwijnen. Dit geldt zeker voor reeds voor de operatie bestaande gevoelsvermindering in de vingers, deze kan soms blijven bestaan. Het litteken in de handpalm kan enkele maanden gevoelig blijven en het kan nog langer duren voordat de kracht in de hand weer normaal is.
9. Complicaties
Zoals bij alle ingrepen kunnen ook bij een carpaletunnelsyndroom operatie onverwachte complicaties optreden. Deze komen evenwel zelden voor. Zij bestaan uit nabloedingen en infecties. Bij overmatige pijn of uitvloed uit de wond dient contact met de neurochirurg opgenomen te worden.
Soms kan een klein zenuwtakje dat naar een aantal spiertjes in de duimmuis loopt beschadigd raken doordat het in het operatiegebied van de nervus medianus aftakt. Meestal leidt dit niet tot merkbare verschijnselen maar soms kunnen de duimbewegingen wat gestoord zijn. In zeldzame gevallen blijkt de operatie niet afdoende te zijn en moet opnieuw worden geopereerd.
Een ernstige, maar gelukkig zeer zeldzame complicatie die na een operatie kan optreden en die tevoren niet goed te voorzien is, is de zogenaamde dystrofie van de hand. Er treedt dan zwelling op van de gehele hand, die ook pijnlijk wordt, vooral bij bewegen, terwijl de kleur varieert van rood bij warmte tot bleekwit en blauw bij koude.
Sulcus nervi ulnaris syndroom
1. Wat
Onder ulnaris neuropathie of sulcus nervi ulnaris syndroom wordt een aandoening van de nervus ulnaris of elleboogzenuw, verstaan. Indien deze zenuw wordt geïrriteerd is dat meestal ter hoogte van zijn verloop in de elleboog. Daar loopt de nervus ulnaris aan de binnenzijde oppervlakkig en langs een benig uitsteeksel (bekend als het "telefoonbotje") en is daar kwetsbaar voor beschadiging. De aandoening wordt ook wel sulcus nervi ulnaris syndroom genoemd, naar de groeve waarin de elleboogzenuw verloopt.
2. Klachten
De klachten worden veroorzaakt door beknelling of voortdurende irritatie van de zenuw en bestaan uit een pijnlijk tintelend gevoel in het verzorgingsgebied, dat wil zeggen de pink en een deel van de ringvinger. Een ieder kent deze ervaring tijdelijk bij het ongelukkig stoten van de elleboog waarbij de zenuw geraakt wordt. Ook kan gevoelsvermindering in pink en ringvinger optreden en kan krachtsverlies in de hand optreden, waarbij deze daarbij dunner wordt. Misleidend is daarbij dat de pijnklachten en tintelingen dan vaak afnemen. In het verst gevorderde geval treden standverandering van de vingers op door het krachtverlies van de kleine handspieren ( klauwhand ) vaak zijn de tintelingen en de pijn dan reeds verdwenen.
De klachten van tintelingen treden voortdurend op en kunnen verergerd worden door bewegen van de elleboog. De tintelingen zijn hinderlijk maar bij gevoelstoornissen en krachtsvermindering welke soms al vroeg in het ziektebeloop kan optreden is een bezoek aan de arts aangewezen. Soms komt ulnaropathie aan beide armen voor.
3. Oorzaak
Meestal is geen aanleiding aan te geven voor de voortdurende irritatie van de zenuw ter hoogte van zijn kwetsbare punt in de elleboog, maar regelmatige krachtige buig- en strekbewegingen van de elleboog (bijvoorbeeld bij het bedienden van apparaten) kunnen de klachten doen ontstaan. Bij een minderheid van de patiënten is de zenuw extra beweeglijk en glijdt hij bij buigen van de elleboog telkens over het botuitsteeksel (epicondylus medialis). Ook kan de zenuw in de verdrukking komen door een te nauwe bindweefselband die over de zenuw loopt van de epicondylus medialis naar de punt van de elleboog (olecranon). Misschien dat dit irritatie van de zenuw kan bevorderen. Tenslotte kan een beschadiging van de zenuw optreden door uitwendig letsel, voortdurende druk of door een vroeger doorgemaakt letsel zoals een botbreuk.
4. Onderzoek
Op grond van het klachtenpatroon kan de diagnose worden vermoed. Bij lichamelijk onderzoek kunnen gevoelstoornissen in pink en de aangrenzende helft van de ringvinger worden gevonden en soms ook krachtvermindering van de kleine handspieren zodat het sluiten en spreiden van de vingers niet goed meer mogelijk is. De handspieren kunnen dunner worden (atrofie) zodat de hand knokkelig wordt en er sleuven tussen de middenhandsbeentjes ontstaan. Vaak is de zenuw in zijn verloop in de elleboog drukgevoelig en kunnen de klachten van pijnlijke tintelingen door kloppen op de zenuw worden opgewekt. Een soortgelijk klachtenpatroon van pijnlijke tintelingen in de hand, dat daarom verwarring omtrent de diagnose kan geven, komt voor bij beknelling van een zenuw door een nekhernia, door artrose ( slijtage ) van nekwervels, of door het bestaan van nauwe ruimtelijke verhoudingen in de schouder (zogenaamd scalenus syndroom of halsrib syndroom). Deze oorzaken dienen door het neurologisch onderzoek te worden uitgesloten omdat ze een andere behandeling vereisen. Om de diagnose te bevestigen wordt een spieronderzoek aangevraagd (EMG = electromyografie), waarop dan een vertraging van de zenuwgeleiding is te zien over het deel van de nervus ulnaris rond de elleboog. Behoudens het zekerstellen van de diagnose kan daarbij tevens worden uitgesloten of de zenuw niet op een andere plaats in de knel zit. Wanneer het vermoeden bestaat op een botafwijking kan een Röntgenfoto van de elleboog worden gemaakt.
5. Behandeling
Als de diagnose ulnaropathie ter hoogte van de elleboog zeker is zal de neurochirurg de behandelingsmogelijkheden met de patient bespreken. Soms is geen behandeling nodig of kan door vermijden van te intensieve armbewegingen worden afgewacht of de klachten verdwijnen. Bij blijvende hinderlijke tintelingen en pijn in pink en ringvinger kan een operatie aangewezen zijn. Daarbij wordt de zenuw ter hoogte van de elleboog vrijgelegd en iets naar de buigzijde verplaatst waar hij in de weke weefsel wat vrijer ligt (ulnaristranspositie). Soms wordt ervoor gekozen de zenuw alleen maar vrij te leggen en niet te verplaatsen (ulnaris neurolyse), waarbij de bindweefselband die van de epicondylus ulnaris naar de elleboogspunt verloopt, wordt doorgesneden. De ingreep kan vaak onder plaatselijke verdoving plaatsvinden, met verdoving van de arm en er ook kan narcose worden gegeven. Indien er geen tintelingen meer bestaan maar gevoelstoornissen en krachtsvermindering de voornaamste klachten zijn, zal van een operatie zeker indien de klachten al langere tijd bestaan geen of slechts weinig effect meer te verwachten zijn. Voor de operatie moeten bloedverdunnende medicijnen worden gestaakt; dit in overleg met de arts.
6. Na de operatie
De ingreep kan in dagbehandeling, poliklinisch of tijdens een (korte) opname plaatsvinden en na de operatie wordt doorgaans een draagdoek aangemeten. Na enige uren is de verdoving uitgewerkt en kan napijn met paracetamol (eventueel met code?ne) worden bestreden.
De vingers en de hand kunnen gewoon worden bewogen. Rust van de elleboog voor de wondgezing is wenselijk gedurende ongeveer twee weken. De wond moet droog blijven Bij overmatige pijn of uitvloed uit de wond dient contact te worden opgenomen met de huisarts of de behandelend neurochirurg.Na ongeveer 14 dagen worden de hechtingen verwijderd.
7. Gevolgen van de operatie
De tintelingen in de vingers nemen geleidelijk af. Bij het bestaan van gevoelsvermindering en zeker bij krachtverlies in de hand zal doorgaans slechts geringe of geen verbetering te verwachten zijn. De onaangename sensaties verdwijnen vaak wel. Het litteken rond de elleboog is ongeacht de hechtmethode wat minder fraai maar wordt in de loop van de tijd acceptabel.
8. Complicaties
Bij alle ingrepen dus ook bij ulnaristranspositie en neurolyse kunnen complicaties optreden. Deze komen evenwel zelden voor en bestaan uit infecties en nabloedingen. Het meest voorkomend is dat de operatie niet tot het gewenste doel leidt en de tintelingen en pijn blijven bestaan. Soms is opnieuw opereren aangewezen maar het kan ook zijn dat er letsel in de zenuw aanwezig is waaraan operatief niets gedaan kan worden.