Traumata van de schedel
1. Inleiding
Iedereen is er zich wel van bewust dat een letsel aan het hoofd (Latijn: trauma capitis) een ernstige zaak is. In het hoofd zitten immers de hersenen, die de grondslag zijn van ons hele geestelijke leven. Omdat de hersenen in mechanisch opzicht een zachte massa vormen en dus heel kwetsbaar zijn voor mechanisch geweld, heeft de natuur ze ter bescherming opgeborgen in een harde benige doos: de schedel. Letsels aan het hoofd kunnen dus de schedel, de hersenen of beide beschadigen. Het idee dat de ernst van de schedelbeschadiging evenredig is aan die van de hersenbeschadiging, gaat echter maar ten dele op. Zo zijn bijvoorbeeld bij letsels, waarbij de schedel plaatselijk door een scherp voorwerp is ingeslagen, de hersenen alleen ter plekke door de ingedrukte botsplinters beschadigd, terwijl de rest van de hersenen er goed vanaf komen. Men kan dit vergelijken met de kreukelzone van een auto. Een deel van de energie wordt opgevangen door het bot van de schedel en niet overgedragen aan de hersenen. Aan de andere kant is bij letsels die het hele hoofd met grote kracht treffen, zoals bij botsingen in het snelverkeer, de schedel vaak helemaal gaaf, terwijl de hersenen binnenin zeer ernstig zijn beschadigd: dit noemt men het gesloten schedelletsel. Daarom zullen hier de schedel- en de hersenletsels apart worden behandeld.
2. Schedelletsels
De lineaire schedelfractuur of schedelbarst. De lichtste vorm van beschadiging van de schedel is de barst in het schedelbot. Deze kan op een Röntgenfoto van de schedel zichtbaar worden gemaakt wanneer de barst loodrecht staat op de kijkrichting; een barst die schuin staat op de kijkrichting is soms niet zichtbaar. In zo'n geval kan een CT-scan alsnog uitkomst bieden. De aanwezigheid van een barst zegt op zich zelf niets over de toestand van de hersenen, maar meestal zijn deze onbeschadigd en is de patiënt normaal bij bewustzijn. Het risico van een schedelbarst is het ontstaan van een epiduraal hematoom als een slagadertje van het harde hersenvlies door een botsplinter wordt gescheurd. Daarom dienen patiënten met een schedelbarst geregeld hierop gecontroleerd te worden. Op zich behoeft een schedelbarst geen behandeling en binnen korte tijd is het bot weer aan elkaar gegroeid.
Bij kinderen kan door het groeien van de schedel een z.g. 'groeiende fractuur' ontstaan. Wanneer onder de schedelbarst het harde hersenvlies is gescheurd, bestaat de mogelijkheid dat tussen de botranden littekenweefsel gaat ontstaan. Hierdoor vergroeit de fractuur niet en door het groeien van de schedel wordt de spleet steeds wijder. Het kan nodig zijn om deze situatie met een operatie te corrigeren.
De schedelbasisfractuur. Dit is een schedelbarst die in de schedelbasis is gelegen. Als de fractuur door het dak van de oogkassen verloopt, krijgen de patiënten een dik gezwollen z.g. 'blauw oog' doordat er een bloeduitstorting in de oogkassen is ontstaan. Meestal verdwijnt dit in enkele dagen zonder problemen. Een voorin gelegen schedelbasisfractuur kan ook in het dak van de neusholte verlopen, wat een open verbinding kan doen ontstaan tussen de neusholte en de schedelinhoud: de patiënten verliezen dan hersenvocht (liquor) uit de neus. Zo'n liquorlekkage heeft het risico dat er bacteriën vanuit de neus in het hersenvocht binnenkomen en er een hersenvliesontsteking (meningitis) volgt, vooral als de liquorlekkage langer duurt. Daarom moet bij langer durende liquorlekkage operatief via een luikje dat in de schedel wordt gemaakt, het lek worden opgespoord en afgedekt met hersenvlies of een vervanging daarvoor.
Ook als de liquorlekkage spontaan is gestopt kan de opening, die vaak alleen door wat zacht littekenweefsel is gevuld, later weer opengaan en alsnog (ook na jaren) aanleiding geven tot een hersenvliesontsteking of een hersenabces. Een barst door het dak van de neusholte kan ook de reukzenuw beschadigen, wat tot gevolg heeft dat de patiënt zijn reukvermogen verliest (zie figuur). Erger is het als een schedelbasisfractuur verloopt door de uittredeplaats van een oogzenuw en deze beschadigt waardoor het oog blind wordt. Zo kan bij een schedelbasisfractuur die achterin verloopt door het rotsbeen waarin het gehoororgaan is gelegen, de patiënt een beschadiging van het gehoor ondervinden en kan er liquorlekkage uit het oor plaatsvinden. Vrijwel altijd geneest hier de liquorlekkage vanzelf. Een schedelbasisfractuur op zich behoeft geen behandeling, tenzij langdurig liquorlekkage ontstaat. Aan de beschadiging van reuk- of oogzenuw is helaas niets te doen.
Figuur: Schematische tekening van schedelbasisfracturen: één voorin door het dak van de oogkassen en van de neusholte en één achterin door het rotsbeen. Door de voorste fractuur is er een bloeduitstorting ontstaan in beide oogholten waardoor de patiënt beiderzijds een 'blauw oog' heeft en ook liquor lekt uit de neus door dat de fractuur in het dak van de neusholte een open verbinding vormt tussen de schedelinhoud en de buitenwereld.
De impressiefractuur. Hierbij is door een plaatselijk inwerkend scherp geweld het schedelbot over enige afstand ingedrukt (zie figuur). De ingedrukte botsplinters kunnen de onderliggende hersenvliezen beschadigen alsmede het onderliggende hersenweefsel. Meestal is de hersenbeschadiging zeer beperkt. Soms is de overliggende huid ook beschadigd en ligt de fractuur met onderliggende hersenen bloot, waardoor risico op infectie bestaat (zie figuur).
Zo'n open of zogenaamd gecompliceerde impressiefractuur moet derhalve operatief worden behandeld. Verontreinigingen zoals straatvuil worden uit de wond verwijderd, en bloedingen in de gekneusde hersenen worden tot staan gebracht. Het gescheurde hersenvlies wordt gesloten, waarbij eventueel verloren gegane stukken worden vervangen door een kunst hersenvlies (zie figuur). Botfragmenten worden zo mogelijk teruggeplaatst. Als er botstukken verloren zijn gegaan blijft er een zogenaamd botdefect over. Dit botdefect kan worden opgevuld op twee manieren. Ofwel onmiddellijk met het plaatsen van een titanium mesh (zie figuur). Ofwel in een tweede tijd waar een stuk bot op maat wordt gemaakt om het defect op te vullen. Dit op maat gemaakte stuk schedel kan bestaan uit hydroxyapatiet (heeft dezelfde samenstelling als de schedel zelf en groeit mooi in), ofwel uit kunststof zoals PEEK of Titanium.
Als een impressiefractuur niet open ligt, hoeft zij niet behandeld te worden zolang de indeuking van de schedel minder bedraagt dan de dikte van de schedel. Is de indeuking echter ernstiger, dan moeten de botstukjes die de hersenen beschadigen weer recht worden gezet, omdat anders een litteken in de hersenen ontstaat dat aanleiding kan geven tot epilepsie.
Figuur: Schematische tekening van een open impressiefractuur. Door de open wond zijn de blootliggende ingedrukte botfragmenten zichtbaar.
3. Hersenletsel
Hersenschudding of commotio cerebri. Dit is de lichtste vorm van hersenletsel. Het uit zich hierin dat de patiënt na een val of slag op het hoofd kortdurend het bewustzijn verliest, en daarna de herinnering blijkt te hebben verloren voor de tijd van het ongeval en een poos ervoor (zogenaamde retrograde amnesie). Met toenemende ernst van de hersenschudding is de duur van het bewustzijnsverlies en van de retrograde amnesie ook langer.
Hersenkneuzing of contusio cerebri. Hiervan spreekt men als het bewustzijnsverlies van langer duur en dieper is en als er neurologische stoornissen zijn zoals verlammingen. Het beeld van de hersenkneuzing omvat een heel scala van hersenbeschadigingen, van lichte graden die snel en vrij volledig herstellen, via ernstiger graden die langduriger bewusteloosheid geven en dan herstellen met allerlei graden van neurologische restverschijnselen en invaliditeit, tot zeer ernstige graden waarbij patiënten comateus blijven en na kortere of langere tijd overlijden. Omdat het bewustzijnsverlies een goede graadmeter is voor de hersenbeschadiging, drukt men dit uit in de zogenaamde Glasgow Coma Scale (GCS). De patiënt krijgt een score die bepaald wordt door het al of niet openen van de ogen, het maken van armbewegingen en het maken van geluiden op pijnprikkels, op aanspreken, dan wel spontaan. De minimale score is 3, de maximale 15 punten. Men spreekt van zeer ernstig hersenletsel als de GCS-score 3-8 bedraagt, van matig ernstig hersenletsel bij een GCS-score van 8-14 en van lichter hersenletsel bij een GCS-score boven de 14.
4. Behandeling van ernstig hersenletsel
Men gaat uit van het principe dat de hersenbeschadiging kan worden onderscheiden in een primaire beschadiging en een secundaire beschadiging.
De primaire beschadiging ontstaat direct door het letsel waar men verder niets aan kan doen. Nogal eens is het letsel zo ernstig en is de primaire beschadiging van de hersencellen zo uitgebreid dat het letsel niet is te overleven. Maar het kan ook zijn dat het letsel niet zo ernstig is en dat de primaire beschadiging niet direct dodelijk is maar pas later als er secundaire beschadigingen zijn opgetreden. Beschadigde hersenen zijn namelijk zeer gevoelig voor zuurstofgebrek en verminderde doorbloeding, terwijl gezonde hersenen hier allerlei compensatiemechanismen voor hebben.
Secundaire beschadiging van de hersenen kan ontstaan als door bloedverlies bij het ongeval de bloeddruk te laag is waardoor de hersendoorbloeding onvoldoende is of als door verstopping van de luchtpijp met bloed en slijm zuurstofgebrek ontstaat.
De behandeling is erop gericht om secundaire beschadigingen te voorkomen. Hiertoe wordt de patiënt op een afdeling voor intensieve zorg (Intensive Care Unit) verpleegd en bewaakt. Omdat hij (of uiteraard zij) meestal niet zelf kan eten en drinken, krijgt hij per infuus alle voedsel maar vooral het vereiste vocht toegediend. Om een goede ademhaling te verzekeren, wordt hij meestal ook via een buisje in de luchtpijp beademd. Het buisje kan via de mond in de luchtpijp worden ingebracht (intubatie), maar als het langer gaat duren, wordt het buisje via een opening in de luchtpijp ingebracht (tracheotomie), terwijl de beademing wordt verricht door een beademingsapparaat. Om te controleren of de beademing goed verloopt, worden geregeld zuurstof- en koolzuurgehalte, alsmede de zuurgraad van het bloed bepaald. Ook wordt geregeld gecontroleerd of het gehalte aan rode bloedlichaampjes voldoende is (en niet daalt doordat er nog ergens een bloeding is) en of de vochttoediening voldoende is, wat men kan afleiden uit het gehalte aan zouten (elektrolyten) in het bloed. De patiënt wordt ook vooral bewaakt om de eerste tekenen van complicaties te signaleren en te behandelen. Er zijn specifieke en algemene complicaties. Voor de bewaking kan ook de hersendruk direct worden gemeten (zie beneden)
Algemene complicaties kunnen optreden bij patiënten met letsels in het algemeen, dus niet alleen hoofdletsel, maar zoals nogal eens gebeurt, ook andere letsels (zogenaamd multitrauma). Tot de algemene complicaties behoren longontsteking, wat bij hersenletsel van belang is omdat een longontsteking de zuurstofvoorziening kan verstoren. Verder is er bij letsels een verhoogde neiging tot trombose, wat eventueel met een antistolling moet worden behandeld. Door de bedlegerigheid kunnen bovendien urineweginfecties, doorliggen, of verstijving van bepaalde gewrichten (contracturen) optreden, waartegen door de verpleging gewaakt wordt.
5. Specifieke complicaties die specifiek kunnen optreden bij hersenletsel zijn:
Bloedingen: reeds werd genoemd het epidurale hematoom bij lineaire fracturen. Er kunnen echter ook (meestal acute) subdurale en intracerebrale hematomen alsmede subarachnoidale bloedingen bij hersenletsel optreden als er hersenvaten tijdens het letsel zijn verscheurd. De bloedingen nemen ruimte in binnen de schedel, waardoor de druk binnen de schedel (de zogenaamde intracraniële druk) kan gaan stijgen en belangrijke delen van de hersenstam in de knel kunnen komen (zogenaamde inklemming) die verantwoordelijk zijn voor de ademhaling, de bloedsomloop en het bewustzijn. Bij verdenking op het ontstaan van bloedingen wordt een CT-scan gemaakt waarop het hematoom kan worden herkend en daarna operatief verwijderd.
Hersenoedeem. Door het letsel kunnen in de gekneusde hersengedeelten de wanden van de hersenhaarvaten lek worden voor bloedplasma. Het plasma dat in het hersenweefsel lekt en hierin een teveel aan water veroorzaakt, heet hersenoedeem.
Het hersenweefsel gaat dan zwellen, precies zoals een gekneusde enkel gaat zwellen. In het geval van de hersenen heeft de zwelling kwalijke gevolgen, omdat de hersenen binnen een starre onuitzetbare schedel zitten, en de zwelling een verhoging van de intracraniële druk tot gevolg heeft en tenslotte ook een inklemming van vitale hersenstamgedeelten.
Daarom wordt bij patiënten met een ernstig hersenletsel waar het optreden van hersenoedeem wordt vermoed, een drukopnemer binnen het hoofd geplaatst, die de intracraniële druk registreert. Een drukopnemer is een slangetje dat aan het uiteinde een drukgevoelig apparaatje bevat en via een gaatje in de schedel wordt ingebracht.De drukverhoging door hersenoedeem behandelt men door in de eerste plaats de patiënt van overmaat aan vocht te ontdoen door het geven van middelen die het uitplassen van het vocht bevorderen. Deze middelen kan men per infuus toedienen, zoals geconcentreerde mannitol of glycerol-oplossingen, die het vocht aan de hersenen onttrekken.
De laatste tijd past men ook wel eens een operatieve behandeling toe, waarbij grote stukken schedelbot worden verwijderd en het harde hersenvlies wordt geopend. Het is op dit moment uit studies nog onvoldoende duidelijk of deze behandeling enige zin heeft. Ook worden wel eens operatief de sterk gekneusde hersengebieden verwijderd. Men haalt daarbij toch het al volledig beschadigde hersenweefsel weg teneinde de overige hersenen meer ruimte te geven. Niettemin gebeurt het bij ernstig hersenletsel nogal eens, dat ondanks alle genomen maatregelen de patiënt komt te overlijden, omdat de primaire beschadiging van de hersenen zo zwaar is geweest dat de hersencellen te gronde zijn gegaan. Meestal zijn de functies die door de hersenen worden beheerst zoals ademhaling en bloedsomloop ook uitgevallen. Maar het kan ook gebeuren dat het hart blijft kloppen terwijl alle hersenfuncties zoals bewustzijn, motoriek, spraak en alle andere geestelijke activiteit afwezig zijn. Het vermoeden dat hierbij de hersenen te gronde zijn gegaan (hersendood) kan bevestigd worden door de afwezigheid van alle electrische hersenactiviteit op het EEG (electroencefalogram). Andere tekenen zijn de wijde pupillen die zich niet meer op licht vernauwen, en de afwezigheid van alle reflexen bij neurologisch onderzoek. Meestal is de ademhaling hier ook alleen kunstmatig aanwezig door de werking van het beademingsapparaat, en kunnen de adembewegingen bij het uitschakelen van het apparaat niet door de patiënt overgenomen worden.
6. Vroege gevolgen van een hersenletsel
Zoals boven uiteengezet is het gemeenschappelijk kenmerk van een hersenletsel altijd de bewustzijnsdaling. Hiervoor wordt het woord coma gebruikt, maar deze term omvat een dusdanig breed scala van bewustzijnsdalingen dat hij in de medische praktijk niet gebruikt wordt. De Glasgow Coma Score geeft een veel duidelijker beeld van de diepte van een coma, maar de bruikbaarheid ervan neemt na ongeveer een week af. Veel patiënten openen dan de ogen soms zonder dat de onderliggende toestand verbetert. Vaak wordt ook pas na enige tijd duidelijk of er bijkomende neurologische schade is opgetreden, zoals een spraakstoornis of een verlamming.
7. Late gevolgen van een hersenletsel
Er bestaat een duidelijk verband tussen de Glasgow Coma Score bij opname en de uitkomst op lange termijn. De meeste patiënten met een score van 13 of meer zullen min of meer restloos genezen, terwijl het er voor patiënten met een score van lager dan 8 vaak somber uit ziet. Late gevolgen kunnen bestaan uit geheugen- en concentratiestoornissen, karakterveranderingen, neurologische uitval (b.v. een verlamming of spraakstoornis) en epilepsie. Bij een zeer ernstig letsel kan een z.g. vegetatief coma optreden. De patiënt heeft de ogen open en lijkt de omgeving in te kijken, terwijl er geen enkele reactie op prikkels bestaat.. Deze toestand is vrijwel altijd blijvend. De situatie waarin iemand na maanden of jaren opeens de ogen open doet en vraagt 'waar ben ik' komt alleen in films voor.
8. Tenslotte
Zoals in het begin gezegd is hersenletsel als gevolg van een ongeval een ernstige zaak. Toch loopt het in vele gevallen wel goed af. Factoren die een slechte uitkomst bepalen zijn vooral (hoge) leeftijd en (lage) Glasgow Coma Score bij binnenkomst. Op grond van deze gegevens kan enigszins voorspeld worden hoe de prognose zal zijn.
Dit zijn bloeduitstortingen die buiten de dura , direct onder het schedelbot zijn gelegen (Fig. 1). Ze ontstaan als gevolg van een klap op het hoofd (bijvoorbeeld door een val van de fiets) waardoor een barst in de schedel is veroorzaakt. Vooral bij jongeren kan er dan een slagaderlijke bloeding ontstaan tussen het hersenvlies en het schedelbot. Vermits het gaat om een slagaderlijke bloeding kan deze snel groot worden. Ze drukt dan op de onderliggende hersenen en zorgt al snel voor een verminderd bewustzijn tot coma, met de dood tot gevolg indien niet snel wordt ingegrepen.
Figuur 1: Situatietekening van een epiduraal hematoom bij een boorgat. De bloeduitstorting ligt bovenop de dura en direct onder het schedelbot. Het schedelbot vertoont een barst, die de oorzaak is van het verscheuren en het bloeden van het slagadertje in de dura. De bloeding gaat hard en leidt binnen enkele uren tot een levensbedreigende bloedophoping.
Als bij de barst een slagadertje van de dura is verscheurd, ontstaat er een slagaderlijke bloeding die reeds na enige uren leidt tot een grote bloeduitstorting met druk op de hersenen. Er ontstaat eerst toenemende hoofdpijn, later sufheid en tenslotte bewusteloosheid door inklemming van de hersenen. In de tussenliggende periode zijn er vaak nog geen klachten (afgezien van soms wat hoofdpijn) zodat het lijkt alsof er niets aan de hand is. De diagnose wordt bevestigd door de CT-scan waarop de bloeduitstorting is te zien als een lensvormige vlek aan de buitenkant van de hersenen.
Daardoor worden de hersenen naar de andere kant van de schedel verdrongen. Bij de operatie wordt een groot boorgat of een luikje (craniotomie) gemaakt bovenop de plaats waar volgens de scan het hematoom zich moet bevinden. Men ziet direct de stolsels die de dura en de eronder gelegen hersenen naar binnen hebben gedrukt. De stolsels worden verwijderd en de bloedende slagader wordt opgespoord en de bloeding tot stilstand gebracht. Als een epiduraal hematoom op tijd wordt geopereerd, is het herstel over het algemeen goed. De tijdspanne waarin de inklemming nog geen onherstelbare schade heeft veroorzaakt, is echter slechts kort. Daarom worden deze patiënten steeds op de afdeling Intensieve zorgen geobserveerd. Wanneer hun bewustzijn snel achteruitgaat, moet er onmiddellijk worden ingegrepen.
De ingreep bestaat uit een trepanatie. Over de bloeding wordt een stukje van het schedeldak verwijderd. De chirurg moet immers de bloeding kunnen doen stoppen en moet de bloedklonter onmiddellijk verwijderen. Nadien wordt meestal het botluik teruggeplaatst al kan het ook gebeuren dat de chirurg beslist dit in een tweede tijd te doen. Als het gaat om jonge patiënten, zonder langdurig coma en verzorging in een erkend neurochirurgisch centrum (zoals de dienst Neurochirurgie van het AZ Nikolaas) is de prognose, i.t.t. het subduraal haematoom meestal gunstig.
Nazorg
Nazorg/Herstel
Het herstel hangt voornamelijk af van de grootte en plaats van de bloeding en eventueel bijkomende hersenbeschadigingen.
Om het herstel zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen zijn er diverse disciplines die ingeschakeld kunnen worden:
- Fysiotherapeut
De fysiotherapeut werkt voornamelijk aan het opnieuw leren van normale houding en beweging. - Logopedist
De logopedist schenkt aandacht aan taal, spraak en slikken. - Diëtist
De diëtist wordt ingeschakeld bij problemen met de voeding, zoals onvoldoende voedselinname. - Ergotherapeut
De ergotherapie heeft als doel om mensen weer zo zelfstandig mogelijk en op veilige wijze de dagelijkse activiteiten uit te leren voeren. - Medisch maatschappelijk werk
De maatschappelijk werker besteedt aandacht aan de thuissituatie, zodat er bijvoorbeeld thuiszorg kan worden geregeld - Revalidatiearts
De revalidatiearts wordt om advies gevraagd over onder andere de vervolgbehandeling na het ontslag.
Welke disciplines tijdens uw opname in de dienst Neurochirurgie van het AZ Nikolaas worden ingeschakeld hangt af van uw persoonlijke toestand. Er wordt door de neuro-chirurg en verpleegkundigen en de kinesisten en de fysiotherapeuten en de sociaal verpleegkundige tijdens een wekelijks multi-disciplinair overleg gekeken welke zorg voor u van toepassing is. Op deze manier wordt er een persoonlijk behandelplan opgesteld. Als er meerdere disciplines betrokken zijn bij uw behandeling en herstel, noemen we dit een multidisciplinair team. Dit multidisciplinaire team, waar ook de neuroloog en de verpleegkundigen bij horen, hebben een keer in de week een gezamenlijk overleg. De revalidatie gebeurt niet op de dienst Neurochirurgie zelf maar in een revalidatiecentrum al dan niet verbonden aan ons ziekenhuis.
Subdurale bloeding
De subdurale bloeding (of subduraal hematoom) is een bloeding tussen het harde hersenvlies (Dura Mater) en spinnenwebvlies (Arachnoïdea).
CT-beeld van een subduraal hematoom (De witte vlekken bij de pijlen is bloed).
Ontstaanswijze
De hersenen worden omgeven door drie hersenvliezen (van buiten naar binnen): het harde hersenvlies (dura mater), het spinnenwebvlies (arachnoidea) en het zachte hersenvlies (pia mater). Bij een subduraal hematoom, gaat het om een bloeding die ontstaat tussen het harde hersenvlies en het spinnenwebvlies.
In deze ruimte lopen kleine bloedvaatjes. Deze bloedvaatjes kunnen scheuren, als gevolg van een schedeltrauma. Dit leidt tot het ontstaan van een hematoom. Dit hematoom kan door zijn groei druk uitoefenen op de onderliggende hersenen. Met als gevolg dat de bloedvoorziening gecomprimeerd wordt, wat leidt tot uitvalsverschijnselen. Het hematoom kan acuut ontstaan na een schedeltrauma, of het geeft pas na enige tijd enkele symptomen, afhankelijk van hoe groot het trauma is.
Patiënten die vaak vallen (epilepsie, ziekte van Parkinson, alcoholisme) en patiënten die bloedverdunnende medicatie tot zich nemen, hebben een verhoogd risico op het krijgen van deze aandoeningen.
Vermits bij ouderen de Dura Mater stevig verkleefd zit met het schedelbot, zien we relatief meer subdurale dan epidurale bloedingen. Deze laatste zien we vooral bij jongeren.
Klinische verschijnselen
Het begin is vaak sluipend met toegenomen slaperigheid en geleidelijk of acuut ontstaan van uitvalsverschijnselen. De uitvalsverschijnselen zijn niet altijd aanwezig, wat met name het geval is bij jongere patiënten. In een later stadium ontstaat een beeld waarbij spraken is van een wisselend gedaald bewustzijn. Het meest constante neurologische symptoom (ca 80%) is het wisselend gedaalde bewustzijn al dan niet samengaand met psychische veranderingen. Bij een acuut en groot subduraal haematoom ontstaat meestal vlug een toestand van coma, voorafgegaan door een halfzijdige verlamming. De prognose wordt bepaald door :
- de leeftijd
- de klinische conditie bij opname (hoe slechter de patiënt, hoe slechter de prognose)
- de snelheid en kwaliteit van de heelkundige behandeling
- de bijkomende hersenschade. Meestal is er naast het subdurale bloed ook een beschadiging (contusie) van de hersenen zelf. De chirurg kan wel het bloed wegnemen, maar kan niets doen aan de hersenbeschadiging.
Diagnostiek
Met een CT-scan kan men de bloeding zichtbaar maken.
Therapie
Stabiele kleine hematomen worden spontaan, door het lichaam, geresorbeerd. In alle overige gevallen is een chirurgische interventie noodzakelijk (ontlediging via twee boorgaten of trepanatie).
Trepanatie
De operatie kan zowel onder plaatselijke verdoving als onder algehele narcose worden uitgevoerd. Via een klein sneetje in de hoofdhuid worden één of enkele boorgaten gemaakt precies boven de plaats waar het hematoom zich volgens de CT- of MRI-scan bevindt. Via het boorgat wordt een gaatje in de dura geknipt, waardoorheen men al direct het donkere hematoom naar buiten ziet vloeien. Door het gaatje in de dura wordt een slangetje in het hematoom gebracht en via het slangetje wordt het hematoom weggespoeld.
Tenslotte wordt het slangetje aangesloten op een reservoir dat gedurende enkele dagen blijft zitten. In het reservoir kunnen eventuele hematoomresten worden opgevangen. Het reservoir wordt geregeld ontledigd en het slangetje wordt meestal na enkele dagen verwijderd als het reservoir zich niet meer vult.Bij grotere bloedingen wordt echt een schedelluik gemaakt om goed alle bloed te kunnen verwijderen. Dit botluik wordt niet altijd onmiddellijk teruggeplaatst.
Na de operatie herstellen de beste patiënten zich voorspoedig: voorheen bewusteloze patiënten worden wakker, de hoofdpijn, de verlammingen en de spraakstoornissen verdwijnen snel en na enkele dagen kunnen de patiënten weer grotendeels of geheel hersteld naar huis. Als er te veel negatieve factoren de prognose beïnvloeden kan de patiënt uiteindelijk, ondanks perfecte behandeling, toch nog overlijden.
Voorbeeld
In onze dienst werd deze oudere man geopereerd. Hij is op leeftijd, woont allen en volledig zelfredzaam. Hij helpt in het verenigingsleven.
Thuis valt hij van de trap en wordt via de MUG opgenomen op de dienst spoedgevallen van het AZ Nikolaas.
Op het moment van opname is hij comateus. Vermits hij echter nog zeer actief was voor deze val, wordt geopteerd om deze man een kans te geven.
We zien een aanzienlijke hoeveelheid bloed links tussen de schedel en de hersenen. Er is ook een ‘shift’ van de middellijn in de hersenen. Dit wijst op te veel druk in de schedel.
Na de ingreep, waarbij in urgentie het bloed wordt verwijderd, is het resultaat niet bijzonder ; de patiënt overleeft het, maar is gedesoriënteerd en links verlamd. Hij is evident niet langer zelfredzaam, maar hulpbehoevend. De zoon heeft een wilsbeschikking waarin duidelijk wordt dat de man zo niet verder wil. Deze wilsbeschikking is niet rechtsgeldig (de belanghebbende zoon heeft getekend als getuige). Wij zijn dan ook als arts gebonden aan onze medische code waarbij wij steeds ons best doen voor onze patiënt.
Achteraf kan men zich afvragen of het niet voor alle partijen beter was geweest om niets te doen. Op het moment van de acute beslissing om iets te doen weet niemand wat de afloop zal zijn en is er steeds het voordeel van de twijfel en de plicht van de arts om te doen wat hij met zijn kennis en ervaring meent het beste te zijn voor de patiënt. Nogal eens dikwijls resulteert dit in spectaculaire resultaten (zie patiëntengetuignis intracerebrale bloeding), maar soms ook niet. De arts kan op het acute moment geen rechter spelen tussen dood en leven, maar, moet, in eer en geweten, doen wat hij meent het beste te zijn voor zijn patiënt.
Nazorg
Nazorg/Herstel
Het herstel hangt voornamelijk af van de grootte en plaats van de bloeding en eventueel bijkomende hersenbeschadigingen.
Om het herstel zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen zijn er diverse disciplines die ingeschakeld kunnen worden:
- Fysiotherapeut
De fysiotherapeut werkt voornamelijk aan het opnieuw leren van normale houding en beweging. - Logopedist
De logopedist schenkt aandacht aan taal, spraak en slikken. - Diëtist
De diëtist wordt ingeschakeld bij problemen met de voeding, zoals onvoldoende voedselinname. - Ergotherapeut
De ergotherapie heeft als doel om mensen weer zo zelfstandig mogelijk en op veilige wijze de dagelijkse activiteiten uit te leren voeren. - Medisch maatschappelijk werk
De maatschappelijk werker besteedt aandacht aan de thuissituatie, zodat er bijvoorbeeld thuiszorg kan worden geregeld - Revalidatiearts
De revalidatiearts wordt om advies gevraagd over onder andere de vervolgbehandeling na het ontslag.
Welke disciplines tijdens uw opname in de dienst Neurochirurgie van het AZ Nikolaas worden ingeschakeld hangt af van uw persoonlijke toestand. Er wordt door de neuro-chirurg en verpleegkundigen en de kinesisten en de fysiotherapeuten en de sociaal verpleegkundige tijdens een wekelijks multi-disciplinair overleg gekeken welke zorg voor u van toepassing is. Op deze manier wordt er een persoonlijk behandelplan opgesteld.
Als er meerdere disciplines betrokken zijn bij uw behandeling en herstel, noemen we dit een multidisciplinair team. Dit multidisciplinaire team, waar ook de neuroloog en de verpleegkundigen bij horen, hebben een keer in de week een gezamenlijk overleg.
De revalidatie gebeurt niet op de dienst Neurochirurgie zelf maar in een revalidatiecentrum al dan niet verbonden aan ons ziekenhuis.